Identitas Pasien

Nama Ny. S
Usia 34 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Bawang Batang

Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SD
Pekerjaan Tidak bekerja
Status Pernikahan Menikah
Tanggal masuk RS 27 Februari 2018
 Identitas Pengantar
Nama Tn.A
Usia 53 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Bawang Batang

Suku Jawa
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah

Hubungan Suami
Alasan pasien dibawa ke rumah
sakit?
Pasien mengamuk sejak dua hari
yang lalu
PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
 Alloanamnesis
Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk
sejak dua hari yang lalu. Mengamuk disertai kata-kata kasar
disertai membanting barang, pergi ke luar atau keluyuran karena
merasa takut dan dadanya terasa panas. Pasien juga sering merasa
cemburu terhadap suaminya takut suaminya selingkuh dan hanya
mengingat mempunyai 3 anak padahal mempunyai 4 anak. Pasien
pernah dirawat di RSJ beberapa kali dan minum obat terakhir
beberapa hari yang lalu.
 Autoanamnesis
Pasien mengaku melihat ikan-ikan
dan matahari di dalam ruangan dan
mengaku coass sebagai suami dan
anaknya dan meminta dibelai
selayaknya suami istri. Pasien ingin
bertemu dengan anak dari suami
pertama.
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat Psikiatri
Pasien pernah mondok beberapa kali
 Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
kencing manis, kejang dan trauma kepala.
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi minuman
beralkohol ataupun obat terlarang maupun
merokok.
Riwayat kehidupan pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data yang valid
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan data yang valid
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak didapatkan data yang valid
4. Masa Kanak Akhir (11-18 tahun)
Tidak didapatkan data yang valid.
 Riwayat Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SD
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
3. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dua kali
4. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum
karena melakukan pelanggaran hukum.
 Riwayat Dewasa
5. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien dapat bergaul dengan lingkungannya
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian selayaknya perempuan,
bertingkah laku seperti perempuan
8. Riwayat Situasi Hidup
Pasien tinggal dengan suami dan 3 anaknya
Riwayat Penyakit Keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,7 oC
0 Kepala :Normocephali
0 Mata :Konjungtiva anemis -/- ,
Sklera ikterik -/-
0 Thoraks
Paru – paru : SDV +/+, wheezing -/-, Rhonki -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler
0 Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
0 Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
STATUS
MENTAL
 Status Mental
1. Deskripsi umum
o Penampilan
Seorang perempuan penampilan sesuai
umur, berpakaian, rawat diri baik
o Kesadaran
Neurologis : Compos mentis
2. Perhatian : mudah ditarik, sulit dicantum
3. Hubungan jiwa : sulit
 Status Mental
4. Mood : agitasi
5. Afek :
6. Bentuk pikir : Non realistik
7. Isi pikir : Waham cemburu, waham curiga
8. Proses pikir : inkoheren
9. Bicara : logorrhea
10. Gangguan persepsi : halusinasi visual, ilusi
11. Orientasi: buruk/buruk/buruk/buruk
12. Tilikan : Buruk
RESUME
 Ny. S, perempuan, 34 tahun

Gejala : Status Mental : Hendaya :

2 hari • Perilaku : hiperaktif, tidak • Tidak bisa

• Mengamuk kooperatif. bekerja
• Tertawa sendiri • Perhatian : mudah ditarik, sulit
• Mudah marah dicantum
• Mudah tersinggung • Orientasi : Buruk
• Suka keluyuran • Mood : agitasi
• Tidak mau minum • Afek : Inapropiate
obat • Bicara : logorrhea
• Cemburu dan mudah • Arus pikir : inkoheren
curiga kepada • Isi pikir : waham curiga,
suaminya waham cemburu
• Bentuk pikir: Non realistik
• Persepsi : Halusinasi
auditorik, halusinasi visual
• Tilikan : Buruk
 Sindrom
Sindrom Skizofren
- Inapropiate
- Bizzare
Sindrom Paranoid
- Waham cemburu
- Waham curiga
Sindrom Psikotik
- Non realistik
Sindrom manik
- Waham Kebesaran
 Diagnosis Banding
0F20.0 Skizofrenia Paranoid
0F22.0 Waham Paranoid
0F23.2 Gangguan psikotik lir-
skizofrenia
0F.25.0 Gangguan Skizoafektif tipe
manik
 Diagnosis Multiaxial
0Aksis I : F20.0 Gangguan skizofrenia
paranoid
0Aksis II : tidak ada diagnosis
0Aksis III : tidak ada diagnosis
0Aksis IV : putus obat dan kecapekan
0Aksis V : GAF 39
 MANAJEMEN
TATALAKSANA
 Rencana Penatalaksanaan
1. Psikofarmakologi :
• Injeksi lodomer (i.m)
• Injeksi diazepam (i.v)
• Injeksi Clozapin 1x25 mg (i.v)
• THP 2x2 mg
• Risperidone 2x2 mg
2. Indikasi rawat inap
 Prognosis
 Riwayat gangguan jiwa dalam Baik
keluarga : (-)
 Dukungan keluarga dan Baik
lingkungan (+)
 Status sosial ekonomi : Rendah Buruk
 Stresor psikososial : masalah Buruk
rumah tangga Buruk
 Status pernikahan : sudah
menikah Baik
 Regresi (-) Buruk
 Onset usia : dewasa Baik
 Penyakit organik (-) Buruk
 Onset: akut Baik
 Prognosis
0Kesimpulan Prognosis : Dubia ad
malam
TERIMA KASIH