STATUS EFUSI PLEURA

INFEKSIUS DAN KEMAJUAN

PENGOBATAN
 ABSTRAK
 Infeksi rongga pleura terus menerus mengancam kesehatan manusia dengan
kemajuan medis berkelanjutan. Dari perspektif patofisiologi, efusi pleura dapat
dibagi menjadi tiga tahap: tahap eksudatif, fibrin eksudasi dan tahap pembentukan
pus, dan tahap organisasi. Karena perbedaan bakteri patogen dari infeksi rongga
pleura dan infeksi paru, sangat penting bagi pengobatan penyakit untuk
menganalisis bakteri dan karakteristik biokimia dari efusi pleura yang
infeksius.Kebanyakan prognosis pasien relatif baik, sementara untuk beberapa
pasien, efusi parapneumonik yang rumit atau empiema dapat
berevolusi.Pengobatandengan antibiotik dan drainase yang cukup adalah fondasi
untuk penatalaksanaan kasus ini.Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan rutin
agen fibrin.Namun, telah dilaporkan bahwa aktivator plasminogen dan
deoksiribonuklease dapat direkomendasikan untuk diterapkan di rongga
pleura.Dalam kasus kegagalan pada pengobatan medis secara konservatif,
perawatan operasi dapat diterapkan, seperti toraksoskopi dan dekortikasi pleura.
Menurut karakteristik klinis pasien ini, kuncinya adalah memantau prognosis, serta
evaluasi awal dan stratifikasi, di masa depan.
EPIDEMINOLOGI
 Secara global, tingkat kejadian infeksi rongga pleura terus
meningkat untuk setiap kelompok usia dengan penyebab
yang tidak diketahui.
 tahun 1996 hingga 2008, tingkat penerimaan telah
meningkat dua kali lipat untuk pasien yang menderita
empiema di Amerika (3,04-5,98 / 100.000).
 80.000 orang amerika menderita infeksi rongga
thorak/tahun. Tingkat kematian 20%, pada orang tua 30%
 Efusi pleura terjadi pada 15-44% pasien yang mengaku
menderita pneumonia, di mana 40% pasien mengalami
komplikasi dengan efusi parapneumonik atau abses.
PATOFISIOLOGI
 Infeksi rongga pleura dapat dibagi menjadi tiga
tahap :
1. Tahap eksudatif
2. Tahap eksudasi fibrin dan pembentukan pus
3. Tahap organisasi
Tahap eksudatif
 Reaksi peradangan dari pleura dan akumulasi
neutrofil, endotel pembuluh darah dapat rusak dan
permeabilitas akan meningkat; pada saat yang
sama, cairan akan masuk ke rongga pleura,
membentuk efusi pleura. Pada tahap tersebut,
kadar glukosa akan normal selama efusi pleura
dan tidak ada bukti biokimia yang dapat
mendeteksi adanya mikroorganisme maupun invasi
mikroorganisme.
Tahap eksudasi fibrin dan
pembentukan pus
 Beberapa faktor proinflamasi akan merangsang
neutrofil untuk bermigrasi dan fibrosit untuk
chemotaxis. Selanjutnya, permeabilitas endotel
pembuluh darah akan lebih ditingkatkan. Bakteri
memasuki rongga pleura, dan bakteri dan produk
degradasi bakteri dapat dideteksi dalam efusi.
 Karena fagositosis dari metabolisme bakteri dan
neutrofil, asam laktat akan meningkat, pH efusi
pleura dan glukosa akan menurun dan
dehidrogenase laktat akan meningkat. Pada saat
yang sama, reaksi kaskade koagulasi dan reaksi
pembekuan akan dipercepat. Selanjutnya, fibrin
akan disimpan di pleura visceral dan pleura
parietal, dekomposisi fibrin akan berkurang, dan
adhesi pleura dan efusi pleura terenkapsulasi akan
terjadi.
Tahap organisasi
 Karena peningkatan infiltrasi fibrosit, satu lapisan
fibreboard akan terbentuk pada permukaan
pleura visceral dan pleura parietalis, dan membran
serat inelastis dan kompak akan membentuk antara
dua lapisan pleura. Jaringan berserat menebal
akan membungkus paru-paru, mencegah paru dari
ekspansi.
 Menurut kadarpH, glukosa dan laktat
dehidrogenase (LDH) yang berbeda, efusi pleura
dapat dibagi sebagai berikut: efusi parapneumonik
sederhana, efusi parapneumonik kompleks, dan
empiema. Infeksi rongga pleura sederhana dapat
dikaitkan dengan tahap eksudatif.Oleh karena itu,
pengobatan antibiotik dapat diterapkan.Selain itu,
infeksi rongga pleura kompleks dan empiema
membutuhkan drainase atau operasi.Dengan
demikian, tahapan klinis yang berbeda memerlukan
keputusan klinis yang berbeda.
DIAGNOSIS
 Pemeriksaan ultrasonik thoraks sangat sensitif
terhadap efusi pleura. Pemeriksaan ultrasonik
menunjukkan bahwa :
 Gambaran membran meningkat pada efusi

pleura dengan banyak tanda-tanda efusi

parapneumonik yang kompleks,
 Gambaran hiperekoik pada rongga thoraks

mungkin berhubungan dengan adanya pus di

rongga pleura.
 Pemeriksaan X-ray thoraks harus dengan posisi
posteroanterior + posisi lateral daripada posisi
posteroanterior sederhana atau posisi anteroposterior
untuk pemeriksaan X-ray.
 CT scan thoraks tidak sangat sensitif terhadap
membran di rongga pleura, tetapi dapat membedakan
pasien dengan efusi parapneumonik kompleks dan
abses pulmonal perifer, dan menyelidiki pasien dengan
kombinasi tumor ganas paru dan efusi pleura melalui
tanda pada pleura.Selain itu, pemeriksaan tersebut
juga dapat membedakan antara parenkim paru dan
efusi pleura melalui CT scan.
 Analisis nilai pH
Nilai pH pada efusi pleura infeksius, efusi pleura yang
ganas, pleuritis TB dan artritis rematik memiliki nilai
yang rendah, sedangkan nilai pH efusi pleura yang
disebabkan oleh proteusbacillus vulgaris cukup tinggi.
 Perubahan lain dalam indikator ini harus dianalisis
tambahan, seperti LDH dan glukosa. Jika
mengkonfirmasi diagnosis melalui analisis efusi pleura
gagal, ini juga dapat disebut biopsi pleura atau
thorakoskopi medis, khususnya untuk pasien dengan
pleuritis TB atau tumor ganas
PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan efusi pleura infeksi berkonsentrasi
pada :
1. Antibiotik
2. Drainase toraks
3. Injeksi rongga intrapleural
4. Thoracoscopy
5. Operasi bedah
Pengobatan dengan antibiotik
 antibiotik merupakan sarana pengobatan utama,
terutama untuk anak-anak. Pada tahap awal,
aplikasi antibiotik akan bermanfaat untuk rehabilitasi
fisik dan pencegahan terjadinya empiema.
 Penatalaksanaan primer : perlu dikombinasikan
dengan pengetahuan bakteriologi, lokasi geografis
pasien, tempat kejadian infeksi (komunitas atau
rumah sakit), dan status host untuk pemilihan obat.
Con’t
 Perlakuan selanjutnya : mengacu pada sumber bakteri
dan hasil kultur (darah, dahak dan efusi pleura), serta
aktivitas antibiotik dalam efusi pleura untuk
penyesuaian antibiotik. Proporsi staphylococcus pada
infeksi pleura yang dirawat di rumah sakit dan bakteri
gram negatif lebih tinggi, dan proporsi
Staphylococcusaureus yang resisten methicillin (MRSA)
dapat mencapai hingga 25%; sedangkan proporsi
streptokokus pada infeksi yang didapat di rumah sakit
sangat rendah.
 Pememilihan obat-obatan (seperti β laktam,
klindamisin dan metronidazol) yang menembus
rongga pleura sejauh mungkin, untuk menghindari
penerapan obat aminoglikosida (penetrasi yang
buruk dan inaktivasi dalam lingkungan asam). Pada
saat yang sama, kita tidak dapat merekomendasikan
penggunaan antibiotik di rongga toraks
 Untuk infeksi pleura yang didapat dari lingkungan
masyarakat (community-acquired), kombinasi
penicillin + βlactamase inhibitor lebih dipilih.
 Untuk pasien dengan reaksi alergi / anafilaksis
terhadap penisilin, maka clindamycin +
fluoroquinolone, atau cephalosporin generasi ketiga
dan carbapenem akan lebih baik untuk digunakan.
 Dalam beberapa tahun terakhir, tingkat kejadian
infeksi jamur pada pleura terus meningkat dari tahun
ke tahun.Bakteri Candida mycoderma dan aspergillus
adalah bakteri patogen yang paling umum.Lebih lanjut,
legionella pneumonia dan mikoplasma pneumonia jarang
menyebabkan infeksi pleura.Perjalanan penyakit
terbatas dan empyema jarang terjadi.Dengan
demikian, antibiotik makrolida tidak umum digunakan
untuk infeksi pleura.
 Pengobatan dengan antibiotik : 3-4 minggu. Jika pengobatan
< 2 minggu : kekambuhan akan mungkin terjadi. Infeksi
pleura yang didapat anak-anak adalah infeksi yang didapat
dari komunitas.
 Drainase merupakan pengobatan kunci efusi pleura infeksius.
Thorakosentesis dan penempatan tabung drainase dada
diterapkan secara umum. Kuantitas ≥1 / 2, efusi pleura pH
≤7,15, glukosa ≤40 mg / dL, LDH> 2.000 U / L, efusi
purulen dan kultur positif adalah faktor prediktif independen
dari drainase dada.
 Sampai saat ini, belum ada penelitian klinis berkualitas tinggi
terkait tabung drainase yang paling berlaku untuk drainase
dada.
Injeksi Rongga Intrapleural
 Sebuah penelitian serial juga mempertimbangkan
bahwa streptokinase atau urokinase yang digunakan
dalam rongga pleura dapat mengurangi masa inap
di rumah sakit, perbaikan prognosis dan mencegah
bahaya katastropik. Namun, penelitian klinis acak
dan terkontrol yang terbesar menganggap bahwa
aplikasi streptokinase di rongga pleura gagal
memperbaiki masa inap di rumah sakit, tingkat
kematian dan lainnya hingga saat ini dan seorang
peneliti juga menganggap bahwa agen fibrinolitik
telah gagal mengurangi tingkat kematian.
 Con’t
 pemberian rutin dari agen fibrinolitik belum direkomendasikan.
Namun, pedoman ini hanya menunjukkan bahwa agen
fibrinolitik dapat diterapkan pada tahap awal ketika
empiema atau efusi pleura terenkapsulasi, dan dosis belum
mencapai kesepakatan.

 Aktivator plasminogen tipe-jaringan (tPA) dapat

dikombinasikan dengan fibrin untuk mengaktifkan plasminogen
yang dikombinasikan dengan fibrin, dan ini dapat memainkan
peran penghancuran septasi/sekat di rongga pleura,
perubahan viskositas efusi pleura dan destruksi biofilm bakteri
yang tidak dipengaruhi oleh plasminogen di efusi pleura.
dapat mengurangi risiko operasi dan masa rawat inap di
rumah sakit, dan meningkatkan prognosis. Deoxyribonuclease
(Dnase) dapat mengurangi viskositas cairan dada purulen
 Pengobatan dengan Torakoskopi
Medis

 Toraksoskopi medis dapat membawa lebih sedikit luka dan efek

samping, dan memegang posisi penting dalam diagnosis efusi
pleura dengan penyebab yang tidak diketahui. Pada saat yang
sama, itu juga bisa sangat praktis ketika efusi pleura ganas
atau pleuritis TB sangat dicurigai.
 dapat memisahkan membran dan pita perekat, mengangkat
jaringan yang terinfeksi, menyerap pita perekat, mencuci
rongga toraks, dan menempatkan tabung drainase dada di
bawah penglihatan langsung, yang memungkinkannya
bermanfaat bagi pengobatan penyakit
 Disarankan ketika perawatan medis konservatif gagal.
Operasi
 Pengobatan infeksi pleura didasarkan pada antibiotik +
drainase dada (atau suntikan obat). Namun, untuk
beberapa pasien, pengobatan tersebut mungkin gagal,
dan perawatan operatif akan diterapkan seperti
pembersihan lesi fokal dan dekortikasi pleura. Sebagian
besar fungsi paru-paru pasien akan ditingkatkan setelah
operasi, perfusi darah akan meningkat, dan tingkat
keberhasilan akan melebihi 85%. Namun, prognosis
pasien yang menerima operasi penyakit terminal akan
relatif buruk. Dengan demikian, pemilihan peluang
operasi akan menjadi kunci.
Con’t
 ada beberapa risiko operasi, seperti: kematian
perioperatif adalah 6%, komplikasi pasca operasi dapat
mencapai hingga 20%, dan setengah dari pasien ini terus
menderita nyeri kronis setelah satu tahun.
 Operasi toraks dengan bantuan video (VATS) dapat
memperoleh efek yang mirip dengan operasi
transtorakal.Selain itu, operasi tersebut memiliki lebih
sedikit kerusakan, dan berlaku untuk pasien yang lebih
tua, mereka yang memiliki kesehatan yang rapuh, dan
mereka dengan penyakit kompleks yang mendasari pada
khususnya.
 Keputusan operasi untuk pasien ini bersifat subjektif
karena kegagalan pada indikator eksplisit untuk
konfirmasi peluang operasi.Disarankan untuk
mempertimbangkan operasi ketika pasien tetap
mengalami sepsis dengan efusi pleura setelah
pengobatan antibiotik dan drainase dada.
 Jika pengobatan konservatif melebihi 3-7 hari dan
antibiotik, drainase cairan pleura + injeksi intrapleural
dan perawatan lain gagal untuk menerima efek yang
baik, atau ada bukti bahwa empiema terbentuk,
pengobatan operatif dapat dipertimbangkan