MORNING REPORT

Tanggal : 30 Mei 2018

Nama :
Chairunisa
Gilang Akbar D.
Wulan Suritma Ningsih

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
RSUD Karawang
IDENTITAS
Nama : Tn. S
Usia : 31 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Cibuntu
Status pernikahan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak yang memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

RPS :

Pasien datang dengan keluhan sesak memberat sejak 3 hari SMRS. Sesak mulai dirasakan sejak 2 minggu terakhir.
Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan dirasakan terus menerus. Sesak juga dirasakan jika pasien tidur terlentang.
Sesak membaik saat pasien posisi setengah duduk. Batuk dirasakan hilang timbul. Tidak berdahak. Keluhan juga disertai
mual (+) muntah (+) sejak 1 hari SMRS berisi makanan. Muntah 2 kali/ hari. 1 minggu SMRS Kedua kaki bengkak .
Demam (-) nyeri pinggang (-) BAB dan BAK normal.

RPD : Riwayat HT (+) DM (-) penyakit serupa (-)

RPK : Hipertensi, dan diabetes mellitus disangkal.

RK : Merokok (+) sejak SMP. Konsumsi Alkohol (+) namun sudah berhenti 2 tahun yll. Olahraga (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis/GCS15
Tekanan darah : 180 / 110 mmHg
SpO2 : 97%

Nadi : 94 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 36,7 oC
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, CA +/+, SI -/-
Leher : KGB dalam batas normal
Thorax
◦ Inspeksi : bentuk dada fusiformis, bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis,
retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-), kelainan kulit (-), tipe pernapasan
abdominothorakal
◦ Palpasi : gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-). Perkusi:
batas paru hepar, batas paru jantung, dan batas paru lambung dalam batas normal
◦ Auskultasi : SNV +/+, Wh -/-, Rh -/-
BJI/II reg , gal -, mur -
Abdomen
◦ Inspeksi : bentuk datar , hiperemis (-)
◦ Auskultasi : BU (+)
◦ Palpasi : teraba supel, massa (-), ballottement ginjal (-), nyeri tekan (-), Ascites (-)
◦ Perkusi : shifting dullnes (-)

Ekstremitas
◦ Atas : AH (+), OE - / -
◦ Bawah : AH (+), OE - / -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI KIMIA
Hemoglobin : 6 g/dL Glukosa darah sewaktu : 107 mg/dL
Eritrosit : 2,24 x10⁶/ul Ureum : 310,8 mg/dL
Leukosit : 8,76 x103/ul Creatinin : 27,08 mg/dL
Trombosit : 287 x 103/ul
Hematokrit : 18 %
MCV : 80 fL
MCH : 27 pg
MCHC : 33 g/dL
RDW-CV : 18,9 %
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Warna
uriNALISIS : Kuning Muda
FISIK / KIMIAWI • Bakteri : Negatif
• Kejernihan : Jernih • Berat Jenis : 1,020

• Sedimen : • Ph : 6,0
• Protein : Positif 2
• Epitel : Positif 1 / Lpk
• Glukosa : Negatif
• Leukosit: 1-2 / Lpb
• Keton : Negatif
• Eritrosit : 3-6 / Lpb • Darah / Hb : Positif 1

• Kristal : Negatif • Bilirubin : Negatif

• Urobilinogen : 0,2 E.U/Dl
• Silinder : Negatif
• Nitrit : Negatif
• Leukosit Esterase : Negatif
Diagnosis

1. CKD stage V
2. Anemia
Terapi
•Tirah baring • Tranfusi PRC II pack
•Oksigen nasal canul 4 liter • Cito HD
•IVFD D5 10 tpm • Bila keluarga setuju HD cek anti HIV, anti
HCV, anti HBsAG
•Lasix 1x1 amp
•Asam folat 3x1 • Cek elektrolit sindrom elektrobrium pada
•CaCo3 3x1 HD pertama

•Amlodipin 1x10mg
•Losartan 1x1
•Bisoprolol 1x1