Morning Report

Jaga IGD 5 Agustus 2017

Kepaniteraan Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran UKI
Periode 24 Juli 2017 – 30 September 2017
• Trauma: 3
• Non-trauma: 0

• Dirawat: 2
• Tidak dirawat: 1
 Tn. K (80 tahun)
Keluhan utama: terdapat luka robek pada kaki kanan
Keluhan tambahan:
– TOI: 05 Agustus 2017, 18.00
– TOA: 05 Agustus 2017, 19.00
• MOI: Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan
terdapat luka robek pada kaki kanan karena
tergesek batu sejak 1 jam SMRS. Awalnya pasien
sedang berjalan dan tidak melihat ada batu di
depan kakinya, lalu pasien tersandung.
 Primary Survey
• Gurgling (-), Stridor (-), Snoring (-)
A • CLEAR

• I : Jejas pada thorax (-), distensi vena jugularis (-), deviasi trakea (-)
• P : Pernapasan simetris kanan = kiri, krepitasi (-)
• P : Sonor / Sonor
B • A : BND vesikuler kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-, 20x/menit
• CLEAR

• Tanda Vital : TD 120/80, N: 90x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup), akral hangat,
CRT < 2”
• CLEAR
C
 • Kesadaran : E4M6V5, kompos mentis
• Pupil : Isokor 3mm/3mm , RCL +/+, RCTL +/+
• Tidak terdapat lateralisasi
D • CLEAR

• Tidak terdapat jejas yang mengancam nyawa

• CLEAR
E
 Secondary Survey
• Disangkal
A

• Harnal
M

• BPH
P

• Pasien terakhir makan jam 22.00

L

• Pasien datang ke IGD RSU UKI diantar keluarga dengan terdapat luka robek pada kaki kanan karena
tergesek batu sejak 1 jam SMRS. Awalnya pasien sedang berjalan dan tidak melihat ada batu di depan
E kakinya, lalu pasien tersandung.
 Secondary Survey
Kepala Normocephali, jejas (-), krepitasi (-)
Mata Hematom -/-, CA -/-, SI -/-
Leher Jejas (-), trakea ditengah, KGB tidak teraba
Thoraks I: Pergerakan dinding dada simetris
P: vokal fremitus simetris
P: sonor/sonor
A: BND vesikuler, rh -/-, wh -/-, BJ I & II reguler
Abdomen I: perut tampak datar
P: nyeri tekan (-), deffence muscular (-)
P: nyeri ketok (-)
A: bising usus (+) 4x/menit
Kulit & Kelamin DBN
Eksremitas Akral hangat (-), CRT <2’’
Status Lokalis
 Regio cruris dextra
• Tampak luka robek
dengan dasar otot
• Ukuran 3 x 1 x 0.5
cm
• Nyeri (+),
perdarahan aktif
(+), krepitasi (-)
• ROM aktif dan pasif
tidak terbatas
 Diagnosis
• Vulnus laseratum ad regio cruris dextra
 Tatalaksana
• Wound toilet
• Pro hecting
• Kaltrofen supp
 Nn D (20 Th)
Keluhan utama: luka di sekujur tubuh. Penurunan
kesadaran (-), sakit kepala (-), mual muntah (-).
Keluhan tambahan:
– TOI: tidak diketahui
– TOA: 06 Agustus 2017, 02.06
• MOI: Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan luka
robek dan memar pada sekujur tubuh setelah
kecelakaan mobil di jalan tol. Pasien tidak ingat
kejadian kecelakaannya, pasien mengeluhkan nyeri
pada lebam di dada, luka robek di lengan kiri dan
sakit kepala(+). Mual dan muntah (-)
 Primary Survey
• Look: Sekitar mulut tidak terdapat cairan atau benda asing
• Listen : Gurgling (-), Stridor (-), Snooring (-)
• Feel : Napas +
A • CLEAR

• I : Jejas pada thorax (+), distensi vena jugularis (-), deviasi trakea (-)
• P : Pernapasan simetris kanan = kiri, krepitasi (-)
• P : Sonor / Sonor
• A : BND vesikuler kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-, 28x/menit
B • Kesan : tidak ditemukan tanda-tanda pneumothoraks, hematothoraks, flail chest
• CLEAR

• Tanda Vital : TD 100/70, N: 92x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup), akral hangat,
CRT < 2”
• Kesan : Hemodinamik baik, tidak terdapat tanda-tanda syok dan gangguan perfusi
jaringan
C • STABIL
 • Kesadaran : E4M6V5, kompos mentis
• Pupil : Isokor 3mm/3mm , RCL +/+, RCTL +/+
• Tidak terdapat lateralisasi
D • CLEAR

• Kesan : tidak terdapat jejas yang mengancam nyawa

E • CLEAR
 Secondary Survey
• Disangkal
A

• Disangkal
M

• Disangkal
P

• 6 Agustus 2017 00.00

L

• Pasien datang ke IGD RSU UKI diantar oleh ambulans jasa marga dengan keluhan
E nyeri pada luka robek dan memar. Kecelakaan di tol. Pasien tidak ingat kejadian.
 Secondary Survey
Kepala Normocephali, jejas (+)
Mata Hematom +/-, CA -/-, SI -/-
Leher Jejas (+), trakea ditengah, KGB tidak teraba
Thoraks I: Pergerakan dinding dada simetris, jejas (+)
P: vokal fremitus simetris
P: sonor/sonor
A: BND vesikuler, rh -/-, wh -/-, BJ I & II reguler
Abdomen I: perut tampak datar
P: nyeri tekan (-), deffence muscular (-)
P: nyeri ketok (-)
A: bising usus (+) 4x/menit
Kulit & Kelamin DBN
Eksremitas Akral hangat (-), CRT <2’’
Status Lokalis
• Regio Frontalis dextra
I : terdapat luka lecet, ukuran
3,5x0,5 cm, perdarahan aktif (-)

• Regio palpebra superior dextra

I: terdapat luka memar
P: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

• Regio oris
I: terdapat luka robek, perdarahan
aktif (-)
P: nyeri tekan (+)
• Regio maxilla sinistra
I: terdapat luka robek ukran
0,5x0,2x0,1 cm, pendarahan
aktif (-)
P: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
• Regio colli sinistra
I: terdapat luka memar
P: nyeri tekan (-), pembesaran
kgb (-)
• Regio shoulder joint sinistra
I: terdapat memar
P: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
• Regio brachialis sinistra
I: terdapat luka robek, ukuran
1 x0,5x0,2 cm, pendarahan
aktif (-), dasar luka otot
P: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
• Regio antebrachii sinistra
I: terdapat luka memar
P: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
• Regio femoralis 1/3 distal
sinistra
I: terdapat luka memar
P: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
• Regio cruris medial sinistra
I: terdapat luka ukuran
0,5x0,2x0,2 cm, perdarahan
aktif (-), dasar luka jaringan
lunak
P: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
 Pemeriksaan Penunjang
• Ct brain window
• Foto rontgen
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosa
• CKS e.c Susp SAH + multiple vulnus ekskoriasi
 Penatalaksanaan
• Pro rawat inap
• Head up 30
• O2 nasal canule 5-6 lpm
• Wound toilet
• IVFD: RL + Neurobion
 Tn R (20 Th)
Keluhan utama: luka robek menganga pada kepala.
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), mual
muntah (+).
Keluhan tambahan:
– TOI: tidak diketahui
– TOA: 06 Agustus 2017, 02.06
MOI: Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan luka
robek menganga pada kepala. Pasien diantar
ambulance setelah kecelakaan mobil di jalan tol.
Pasien tidak ingat kejadian kecelakaannya, pasien
juga mengaku minum-minum berakohol sebelum
kecelakaan. Penurunan kesadaran (-), sakit kepala
(+), mual muntah (+).
 Primery Survey
• Sekitar mulut terdapat cairan
• Gurgling (+), Stridor (-), Snooring (-)
• Sikap: suction
A • CLEAR

• I : Jejas pada thorax (-), distensi vena jugularis (-), deviasi trakea (-)
• P : Pernapasan simetris kanan = kiri, krepitasi (-)
• P : Sonor / Sonor
• A : BND vesikuler kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-, 20x/menit
B • Kesan : tidak ditemukan tanda-tanda pneumothoraks, hematothoraks, flail chest
• CLEAR

• Tanda Vital : TD 100/70, N: 81x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup), akral hangat,
CRT < 2”
• Kesan : Hemodinamik baik, tidak terdapat tanda-tanda syok dan gangguan perfusi
jaringan
C • STABIL
 • Kesadaran : E4M6V5, kompos mentis
• Pupil : Isokor 3mm/3mm , RCL +/+, RCTL +/+
• tidak terdapat lateralisasi
D • CLEAR

• Kesan : terdapat luka dikepala

E
 Secondary Survey
• Disangkal
A

• Disangkal
M

• Disangkal
P

• 15.00
L

• Pasien datang ke IGD RSU UKI diantar oleh ambulans jasa marga dengan keluhan
E nyeri pada luka robek dan memar. Kecelakaan di tol. Pasien tidak ingat kejadian.
 Secondary Survey
Kepala Normocephali, jejas (+)
Mata Hematom -/-, CA -/-, SI -/-
Leher Jejas (+), trakea ditengah, KGB tidak teraba
Thoraks I: Pergerakan dinding dada simetris, jejas (+)
P: vokal fremitus simetris
P: sonor/sonor
A: BND vesikuler, rh -/-, wh -/-, BJ I & II reguler
Abdomen I: perut tampak datar
P: nyeri tekan (-), deffence muscular (-)
P: nyeri ketok (-)
A: bising usus (+) 4x/menit
Kulit & Kelamin DBN
Eksremitas Akral hangat (-), CRT <2’’
Status Lokalis
• Regio parietalis sinistra
I : terdapat luka robek menganga
dengan ukuran 3x1x1 cm,
pendarahan aktif (+), dasar
luka tulang
P: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
• Regio occipitalis sinistra
I: terdapat luka robek dengan
ukuran 2x1x1 cm, dasar luka
otot
P: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
• Regio palpebra superior
I: terdapat swelling (+),
perubahan warna (-)
P: teraba hangat (+), nyeri tekan
(+), krepitasi (-)
• Regio shoulder sinistra
L: terdapat luk memar 3x2cm
F: nt (+), perdarahan aktif (-)
M: ROM aktif terbatas, ROM pasif
terbatas
 Pemeriksaan Penunjang
• CT brain + bone window
• Pemeriksaan laboratorium
• Hemoglobin 14,1 g/dl
• Leukosit 14,8 ribu/uL
• Hematokrit 41,9 %
• Trombosit 275 ribu/uL
 Diagnosa
• CKR + Fr. Linear regio frontalis + vulnus
laseratum reg. parietooccipitalis sinistra
 Penatalaksanaan
• Pro rawat inap
• Wound toilet
• Pro hecting
• IVFD: RL + Neurobion
Terima Kasih