Quesioner

A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Penghasilan rata-rata per bulan :
6. Alamat :
B. Pengetahuan

1. Apakah anda mengetahui tentang PHBS (Perilaku Hidup Bersih Sehat)?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anda mengetahui tentang PHBS pada rumah tangga?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anda pernah mendapatkan info tentang PHBS pada rumah tangga?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anda mengetahui komponen PHBS pada rumah tangga?

a. Ya, Jika Ya berapa komponen ….
b. Tidak
c. Lupa atau tidak hafal

5. Sebutkan komponen PHBS rumah tangga:

C. Sikap

1. Bagaimana sikap anda terhadap PHBS?

a. Mendukung
b. Tidak tahu

2. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan, apakah anda akan menyarankan
membawanya ke bidan?
a. Ya
b. Tidak, karena ____________

3. Apakah anda setuju bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh?
a. Setuju
b. Tidak, karena ____________

4. Apakah anda setuju bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap bulan?
a. Setuju
b. Tidak, karena ____________

5. Apakah anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk keperluan sehari-
hari keluarga anda?
a. Ya
b. Tidak, karena ____________

6. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah?

a. Ya
b. Tidak, karena ____________

7. Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat?
a. Setuju
b. Tidak, karena ____________

8. Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak, karena ____________
D. PENYULUHAN

1. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. Pernah
b. Tidak pernah

2. Bila pernah, berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. ≥ 3 kali

3. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. < 3 bulan yang lalu
b. 3 – 6 bulan yang lalu
c. 6 – 9 bulan yang lalu
d. 9 – 12 bulan yang lalu
e. > 1 tahun yang lalu
1. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ?
a. Ya b. Tidak

2. Menurut Anda, dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan
penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Balai desa
d. Lainnya : ___________

3. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. Hari Minggu
b. Hari “Minggoen Desa”
c. Pada saat jam kerja Puskesmas
d. Saat kegiatan Posyandu
e. Lainnya : ____________

4. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ?

a. Dokter
b. Bidan
c. Kader kesehatan
d. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat
e. Lainnya : _____________

5. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ?

a. Ceramah saja
b. Ceramah dengan acara tanya jawab
c. Ceramah dengan gambar-gambar
d. Wawancara
e. Lainnya : _____________