MORNING REPORT

25-04-2018
Identitas
• Nama : Tn. NT
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 17-11-1952
• Alamat : BTN Wayame
• No. Rekam Medik : -
• Tanggal Pemeriksaan : 25/04/2018
• Dokter Pemeriksa : dr. Jilvien
• Dokter Muda : Susianty Hukubun
• Kelompok : B
 I. Subjektif
• Anamnesis  autoanamnesis dan alloanamnesis
• Keluhan Utama : Luka pada kaki kiri sejak 1 bulan
• Keluhan tambahan : Banyak kencing, cepat lapar, nafsu
• Anamnesa terpimpin:
• Keluhan luka pada kaki kiri dialami sejak 1 bulan yang lalu. awalnya hanya
berupa luka kecil akibat menggunting kulit kering pada telapak kaki.
Semakin hari luka tidak kunjung sembuh, justru semakin membesar. Luka
disertai dengan adanya nanah dan darah. Selama ini luka pasien dirawat
oleh seorang suster menggunakan NaCl. 1 hari yang lalu pasien
mengalami demam hingga menggigil lalu dikompres. Pasien juga sering
mengalami lemas, cepat lapar dan banyak kencing. Dalam 1 hari bisa 6-7
kali BAK. BAK warna kuning. BAB normal.
• RPD: Pasien memiliki riwayat DM sejak 10 tahun lalu
• RPO: glibenclamid, clindamicin, metformin, vitalbumin, dan notabion.
II. Objektif
• Status present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6  kompos mentis
• Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 112x/menit
Suhu : 38,2 derajat Celcius
Pernapasan : 28x/menit
SpO2 : 95%
VAS : 7-8
BB : 68 kg, TB : 176 cm; IMT= 21,95
 II. Objektif
Kepala : Mata:
• Ekspresi : meringis • Eksolftalmus/Enoftalmus : -/-
• Simetris muka : normal • Tekanan bola mata : N+1
• Deformitas : tidak • Kelopak mata : ptosis -/-
ditemukan • Konjungtiva : CA +/+
• Rambut : putih keabu- • Sklera : SI -/-
abuan, distribusi merata • Kornea : refleks kornea +/+
• Pupil : bulat, isokor,
3mm/3mm, RC +/+
II. Objektif
Telinga Leher
• Tophi : -/- • KGB : pembesaran (-)
• NT proc. Mastoideus : -/- • Kelenjar gondok : struma (-)
• Pendengaran: kesan normal • DVS : 5 – 2 cm H20
• Pembuluh darah : spider nevi (-)
Hidung • Kaku kuduk : (-)
• Perdarahan : (-) • Tumor : (-)

Mulut Thoraks
• Bibir : sianosis (-), anemis (-) • Inspeksi : pengembangan dada
• Gigi geligi : dbn simetris
• Gusi : perdarahan (-) • Bentuk : normochest
• Tonsil : T1T1 • Pembuluh darah : Pelebaran : (-)
• Faring : hiperemis (-) • Buah dada : normal
• Lidah : bersih, kandidiasiss oral (-) • Sela iga : pelebaran (-)
• Lain-lain : (-)
II. Objektif
Paru
• Palpasi :
Fremitus raba : simetris, NT: (-)
• Perkusi : sonor/sonor
• Batas paru hepar : sonor –
pekak ICS V
• Batas paru belakang kanan : ICS
IX
• Batas paru belakang kiri : ICS X
• Auskultasi: Vesikuler +/+, ST -/-
Jantung
• Inspeksi : IC tidak terlihat
• Palpasi : IC teraba di ICS V
midclavicula sinistra
• Perkusi : redup
• Auskultasi : BJ I/II: murni
reguler, murmur -, gallop -
II. Objektif
Abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : BU (+) normal, 8
x/menit
• Palpasi : Soepel, NT -
• Hati : tidak teraba
• Limpa : tidak teraba
• Ginjal : ballotement (-)
• Lain-lain : (-)
• Perkusi : timpani
Punggung
• Palpasi : NT (-)
• Nyeri ketok : -/-
• Auskultasi : vesikuler +/+
• Gerakan : simetris
• Lain-lain: (-)
Alat Kelamin : TDP
Anus dan Rektum : TDP
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-/+)
Ulkus pedis sinistra + gangren digiti III.
Pus (+), darah (+)
II. Objektif
Tgl 21/4/2018

Hb= 7,7 g/dl

Leukosit = 25,5 x 103/mm3
25/04/2018

• Hb = 8,0 g/dl
• Leukosit = 38,7 x 103/mm3
• Trombosit = 479 x 103/mm3
25/04/2018
II. Objektif
Resume :
• Seorang laki-laki usia 65 tahun MRS dengan keluhan luka pada kaki kiri
dialami sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya hanya berupa luka kecil akibat
menggunting kulit kering pada telapak kaki. Semakin hari luka tidak
kunjung sembuh, justru semakin membesar. Luka disertai dengan adanya
nanah dan darah. 1 hari yang lalu pasien mengalami demam hingga
menggigil lalu dikompres dan diberi parasetamol tablet. Pasien juga sering
mengalami lemas, cept lapar dan banyak kencing. Dalam 1 hari bisa 6-7
kali BAK. BAK warna kuning.
• RPD: Pasien memiliki riwayat DM sejak 10 tahun lalu
• RPO: glibenclamid, clindamicin, metformin, vitalbumin, dan notabion.
• Dari pemeriksaan TTV diketahui TD : 110/70 mmHg; Nadi : 112x/menit;
Suhu : 38,2; RR= 28x/menit; SpO2 : 95%, VAS : 7-8.
• CA +/+. Ekstremitas : akral hangat, edema (-/+). Ulkus pedis sinistra +
gangren digiti III. Pus (+), darah (+)
III. Assessment
• Ulkus pedis sinistra + gangren digiti III
• DM Tipe II
• Sepsis
• Anemia Penyakit Kronis
IV. PLANNING
Pengobatan
• Edukasi
• Diet DM 1900 Kalori/hari
• IVFD NaCl 0,9% 30 tpm
• Inj Ceftriaxone 2x1 gr/IV
• Inj Levemir 1x10 Unit/SC
• Inj Novorapid 3x6 Unit/SC
• Drip Metronidazole 3x500mg/IV
• Paracetamol 3x500 mg tab
• Transfusi PRC 2 kantong
• Rawat luka
• Konsul bedah pro debridemen
Rencana Pemeriksaan
• Kultur pus dan sensibilitas test
• Foto X-ray pedis sinistra
• Periksa GDS 2 hari sekali
Prognosis
• Ad functionam : Dubia ad malam
• Ad Sanationam : Dubia ad malam
• Ad Vitam : Dubia ad bonam