Supono

Pendahuluan
 200.000 akses vena sentralis dilakukan tiap tahun di UK, lebih dari 5 juta
kali telah dilakukan di USA
 Tahun 1929, uji coba Forssmann terhadap dirinya menjelaskan perjalanan
dari kateter plastik ke arah jantung.
 Pada awal 1950, Aubanic melaporkan mengenai akses vena subklavia
melalui suatu perlukaan. Hal ini memprakarsai tehnik pemasangan kateter
vena sentral
 Teknik perkutaneus ditemukan oleh Seldinger pada tahun 1953.
Indikasi
 - Pemberian obat-obatan  - Tekanan vena sentralis
 - Obat yang mengiritasi  - Saturasi oksigen vena dan
 - Terapi jangka panjang oksigen campur
 - Pasien perawatan lama  - Akses perifer yang sulit
 - Nutrisi parenteral
 - Hemofiltrasi dan hemodialisa
 - Pengawasan hemodinamik
 - Insersi kabel pemicu jantung
atau kateter arteri paru.
Jenis jenis Kateter
 Kateter Vena Sentralis Lumen tunggal/multipel
 Peripherally Inserted Central Catheters (PICC)
 Tunnelled (ujung kateter berada dalam kulit)
 Kateter Tanam / Implantable Venous Access Device (IVAD)
 Kateter bertujuan khusus :
- Kateter dialisis
- Pengawasan saturasi vena sentralis kontinyu.
Persiapan standar pemasangan CVC
 Pasien pada tempat tidur yang  Cairan salin.
dapat diposisikan atau meja  Kateter vena sentralis set yang
operasi. tepat.
 Topi, masker, gaun dan sarung  Three-way.
tangan yang steril.  Pisau skalpel.
 Kain lapis yang besar dan has yang  Benang jahit.
steril.
 Cairan antiseptik.
 Anestetik lokal dengan jarum dan
syringe.
Persiapan alat
Area insersi 1

1. Vena Jugularis Eksterna 2

3
4
2. Vena Jugularis Interna
3. Vena Brakiosefalika (Inominata)
4. Vena Subklavia
5
5. Vena Basilika
6. Vena Femoralis
6
Faktor pemilihan kateter & area insersi
Durasi penggunaan Penggunaan CVC

- Kateter tanam untuk penggunaan jangka - Pengukuran tekanan vena sentralis

panjang. berkelanjutan
- Akses femoral sebaiknya digunakan - Konfirmasi keberhasilan resusitasi
selama 48 jam karena resiko infeksi
yang besar.
Faktor pemilihan kateter & area insersi
Pengetahuan & pengalaman Karakteristik teknik:
operator
- Keberhasilan tinggi.
- Pengetahuan dan pengalaman terhadap
- Komplikasi rendah.
teknik yang dipilih
- Mudah dipelajari.
- Lebih baik untuk bekerja dalam suatu
- Titik insersi mudah dilihat.
tim
- Dapat digunakan pada pasien
dewasa atau anak-anak.
Gambaran EKG terhadap ujung kateter pada
atrium kanan
1. Gelombang P yang normal.
2. Ketika mencapai nodus sinoatrial, terjadi peningkatan
ketinggian dari gelombang P.
3. Ketika ujung kateter mencapai arium kanan, puncak gelombang
melewati setengah dari ketinggian gelombang Q.
4. Jika ujung kateter mencapai atrium, gelombang P menurun
hingga mencapai sedikit negatif.
5. Suatu gelombang P yang negatif akan tampak jika ujung kateter
mencapai vena kava inferior.
Panjang ujung kateter menurut Peres dan
Andropoulus

Tinggi 50 60 70 80 90 100 150 160 170 180 190

pasien
(cm)
Akses kanan SCV 4 5 6 7 8 9 13 14 15 16 17
Vena
EJV/ 4 5 6 7 8 9 15 16 17 18 19
IJV
kiri EJV 19 20 21 22 23
CVC Bundle
“Bundle” adalah menyatukan pengetahuan yang kita
miliki untuk memperbaiki keberhasilan klinis dengan
langkah yang tepat dan praktis
- Kebersihan tangan.
- Pelindung yang tepat dan maksimal.
- Antiseptik kulit dengan klorheksidin 2%.
- Area kateter yang tepat.
- Pemeriksaan dan perawatan kateter setiap harinya.
Pengukuran CVP
 Aksis flebostatik: garis antara
mid-sternal interkostal IV dan
persilangannya dengan mid-
aksillaris.
 Marker titik tersebut
 Pasien berbaring terlentang posisi
rata, dicantumkan keadaan saat
pengukuran (tegak/semi tegak,
ventilator / tidak).
 Menentukan titik nol : teknik
yang digunakan untuk
memastikan tekanan atmosfer
pada titik pengukuran adalah titik
nol.
 Garis hayal antara titik nol dan
titik atrium kanan dapat
dilakukan dengan mistar atau
senter.
Pengukuran CVP
 Isi infus set dengan cairan (salin,
dextrosa atau dextrosa salin) alirkan
ke pasien, buka infusan dari cairan
dan biarkan terisi oleh udara.
 Aliran air jangan sampe terputus oleh
udara karena akan memberikan hasil
yang lebih tinggi.
 Gravitasi menyebabkan level air
turun hingga titik resistensi dari CVP
sama dengan tekanan gravitasi.
 Akan terjadi selisih sekitar 1 cm yang
diakibatkan oleh pola napas pasien
yang akan menghasilkan efek swing.
 CVP dapat diukur dalam milimeter
atau merkuri (mmHg) atau
sentimeter air (cmH2O). milimeter
merkuri digunakan pada pengukuran
tekanan darah dan arteri dengan
menggunakan transduser.
Pengukuran CVP
 Nilai normal CVP adalah 5-10 mmHg atau 7-14cmH2O (mid-aksilla) dan
0-5 mmHg atau 0-7cmH2O (sudut sternal)
 Pasien kritis biasanya memiliki nilai CVP yang lebih tinggi atau lebih
rendah dari nilai normal, terapi bertujuan untuk menjaga nilai CVP
sedikit lebih tinggi dari nilai normal untuk memastikan cukupnya aliran
darah balik ke jantung.
 Pengukuran CVP tunggal memiliki keuntungan yang terbatas
dbandingkan dengan pengukuran berkala (trends) yang memberikan
informasi terhadap respon pasien dalam terapi dan atau progresi
perjalanan penyakit.
Faktor-faktor yang menurunkan CVP
 Kehilangan cairan melalui perdarahan karena trauma atau intraoperatif.
 Diuresis yang berlebihan, disebabkan oleh diabetes atau terapi diuretik.
 Aliran darah balik yang tidak adekuat, sebagai contoh pada syok
kardiogenik.
 Vasodilatasi perifer yang diakibatkan oleh septikemia atau obat
vasodilator seperti gliseril nitrat.
Faktor-faktor yang mempengaruhi
pembacaan CVP lebih tinggi dari sebenarnya
 Hipervolemia: dikarenakan oleh pemberian cairan yang berlebih.
 Gagal jantung: gagal jantung kanan, embolisme pulmonal, kerusakan katup
mitralis, regurgitasi atau tamponade jantung.
 Viskositas darah yang tinggi: jarang terjadi, namun dapat diakibatkan oleh
transfusi darah masif.
 Penyumbatan lumen: kanula tertekuk atau tertekan pada dinding vena, atau
terjadi trombus.
 Artefak: misalnya ketika dilakukan pengukuran sementara obat masih tetap
berjalan secara kontinyu.
 Alat rusak: saringan udara pada alat mengalami kerusakan atau basah.
Komplikasi
1. Perlukaan saat pemasangan:
- Dapat terjadi perlukaan pada jaringan sekitar vena, termasuk arteri, paru-paru
dan miokardium
- Fiksasi kateter ketika telah terpasang. Titik yang terjauh dari pasien berguna
untuk memberikan keleluasaan pasien untuk mengerakkan leher tanpa
mengakibatkan tarikan pada kateter.
2. Emboli udara:
- Volume udara yang lebih besar dari 10-20 cc dapat mengakibatkan emboli paru
dan kematian.
Posisikan pasien pada posisi lateral kiri dengan kepala lebih rendah dari kaki akan
mencegah udara mengalir ke sisi kanan jantung dan sirkulasi pulmonal.
Komplikasi
4. Infeksi:
 - Van Vliet dkk (2001) melaporkan infeksi sebesar 1 hingga 14 persen.
Kateter terowong, seperti kateter Hickman mengurangi resiko infeksi
pada pasien dengan penggunaan lama, namun melakukan tunneling
secara rutin pada rute subklavia tidak memberikan keuntungan bermakna
- Membolus cairan heparin pada CVC dibandingkan dengan cairan salin
dapat mengurangi angka infeksi secara bermakna (Pratt dkk 2001).
- Sepsis timbul ketika bakteri permukaan kulit yang masuk ke pembuluh
darah ketika dilakukan kanulasi (Polderman dan Girbes 2002).
Komplikasi
5. Dislodgement
- Dapat terjadi ekstravasasi pada CVC seperti pada PICC. Hal ini akan
mengakibatkan tingginya nilai pengukurn CVP.
- Bergesernya ujung CVC pada atrium kanan mengakibatkan terjadinya
gelombang ektopik dan disritmia pada jantung.
Ketika kateter masuk ke dalam atrium kanan dapat mengakibatkan iritasi
langsung pada otot yang mengelilingi nodus.
6. Pemberian cairan berlebih
- Semakin besar lumen kateter yang digunakan maka semakin cepat pemberian
cairan. Untuk mengkontrol cairan yang overload maka dapat menggunakan
pompa volumetrik ketika dilakukan pemberian cairan
7. Trombosis vena
- Urokinase merupakan agen trombolitik yang sama dengan streptokinase
yang dapat memecahkan penyumbatan.
- Teknik perkusi menggunakan syringe 10ml yang berisi 1ml normal salin
kemudian isap dan lepaskan . Hal ini menarik trombus ke dalam kateter
dan benturan ini akan memecah trombus, sehingga memudahkan trombus
terisap ke dalam syringe. Stewart (2001) melaporkan 94% keberhasilan
dengan cara ini tanpa komplikasi.
Frekuensi terjadinya komplikasi
pemasangan CVC (McGee)
Complication Frequency (%)

Internal Jugular Subclavian Femoral

Arterial puncture 6.3-9.4 3.1-4.9 9.0-15.0

Hematoma <0.1-2.2 1.2-2.1 3.8-4.4

Hemothorax N/A 0.4-0.6 N/A

Pneumothorax <0.1-0.2 1.5-3.1 N/A

Total 6.3-11.8 6.2-10.7 12.8-19.4

Intervensi untuk mencegah infeksi
 Gunakan kateter berlapis antimikrobial
 Insersi pada vena subklavia
 Teknik aseptik yang benar ketika insersi
 Hindari salep antibiotik
 Cabut kateter ketika sudah tidak digunakan
 Kenali faktor resiko untuk pemasangan yang sulit dan gunakan asisten
yang berpengalaman
 Hindari jalur femoral
 Gunakan ultrasound ketika pemasangan IJV
Melepaskan CVC
 Pelepasan CVC dijelaskan kepada pasien untuk mengurangi kecemasan
dan membangun kooperatif pasien.
 Pasien berbaring dengan posisi kepala lebih rendah, sudut 10-20o
(Cornock 1996), sehingga jika terjadi embolus ketika pemasangan, maka
embolus akan mengalir ke kaki, bukan ke kepala.
 Jika posisi kepala lebih rendah tidak bisa dilakukan oleh pasien misalnya
pada pasien ortopnea, perintahkan pasien untuk melakukan manuver
valsalva ketika melepaskan kateter.
 Prosedur pelepasan dilakukan dengan cara steril yang standar, setelah
mencabut kateter perlahan, tutup dengan kasa steril dan plaster.