MORNING REPORT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Cerme, Gresik
Tgl : 3 Mei 2018, jam 19.15
 ANAMNESA
Keluhan Utama
BAB cair
 ANAMNESA
RPS
- Pasien BAB cair sejak 3 hari, sehari BAB 7x, konsistensi cair warna kuning, lendir (-), darah
(-)
- Demam sejak 3 hari , Lemas, nyeri kepala (-)
- Mual (+) muntah (-)
 ANAMNESA
RPD
DM (-), HT(-)

RPK
(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak lemah

GCS : 456

Tekanan Darah : 110/90mmHg

Nadi : 90x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 38 ˚C
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Leher
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, mata sedikit cowong +/+
Telinga : normal
Hidung : normal , dypsneu (–)
Mulut : bibir kering(+), sianosis(-), lidah kotor (–)
Leher : normal , pembesaran KGB (-) , pembesaran tiroid(-) ,
peningkatan JVP (-) , deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Paru

Inpeksi : Pergerakan dada kanan-kiri simetris, retraksi (-/-)

Palpasi : Fremitus raba & suara simetris kanan kiri.

Perkusi : Sonor pada paru KIRI dan KANAN

Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+,wheezing-/-,ronkhi -/-

 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II Parasternalis dekstra, bawah ICS IV PSL dekstra
Batas jantung kiri atas ICS II Parasternalis sinistra ,bawah ICS V MCL sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

• Inspeksi : Perut datar

• Auskultasi : BU (+) meningkat

• Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar Lien dbn, turgor lambat <2 detik

• Perkusi : dbn
 PEMERIKSAAN FISIK
Ektermitas
• Superior : Akral hangat +/+
: CRT < 2 detik
: Oedem -/-

• Inferior : Akral hangat +/+

: CRT < 2 detik
: Oedem -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HB 10,1 11.4 – 15.1 g%
Leukosit 4.100 4.500 – 11.000
LED - P : 0 - 20
Hitung jenis 0/0/0/81/12/7 1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8

PCV 38 37 – 47%
Trombosit 166.000 150.000 - 450.000
MCV 82 80 - 94
MCH 27 26 -32
MCHC 33 32 - 36
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
FAAL GINJAL
BUN 5.2 4.8 – 23 mg/dL
SERUM CREATININ 0.8 0.5 – 1.2 mg/dL
GULA DARAH
GULA DARAH ACAK 163 < 200 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 137 135-145 mmol
Kalium (K) 4,3 3,5-5,5
Chloride (Cl) 114 98-110
 PROBLEM LIST INNITIAL PLANNING
ASSESMENT
TPL PPL
- Diare 3 hari - Gastroentritits GEA PDx
- Febris (38 C) Pemeriksaan DL
- Malaise Pemeriksaan Faal Ginjal
- Nausea Pemeriksaan Feses Lengkap
- BU meningkat
PTx
•Loperamide 3x1 2mg
•Metocloperamide 3x1 10mg
•Inj. Antrain 3x1

PMx
•Keluhan Pasien
•TTV

- Mata sedikit cowong +/+ - Dehidrasi Dehidrasi Sedang PTx

- Bibir kering •Inf. RL 1500cc/24jam (21tpm)
- Turgor lambat <2
PMx
•Keluhan Pasien
Pemeriksaan penunjang: •TTV
- HB 10.1
- Leukosit 4.100