MORNING REPORT

8 MARET 2016
Pembimbing :
dr. Joko Anggoro, SpPD

Dokter Muda Jaga :

I.G.A Diah Kusumawardani
M. Juliandi Sobri
Abqariyah
Ramadhani Syafitri
Resume Pasien
 Muh. Muslim/ L/ 50 tahun/ 57 48 09/
Dengue fever with warning sign hari ke 7
IDENTITAS
 Nama : Tn. M
 Umur : 50 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Narmada
 Agama : Islam
 Pendidikan: SLTA
 No RM : 574809
 MRS : 8 Maret 2016
 Tgl Pemeriksaan : 8 Maret 2016
 ANAMNESIS
 Keluhan utama: Demam.
 Riwayat penyakit sekarang:

Pasien rujukan PKM Narmada datang dengan keluhan

demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
dirasakan naik turun. Demam sempat turun setelah
mengonsumsi obat penurun panas dari puskesmas,
namun demam muncul kembali. Selain itu, terdapat nyeri
ulu hati (+) sejak 3 hari sebelum MRS, mual (+), muntah
(+), perdarahan mukosa (-), lemah (+), pegal-pegal (nyeri
otot) (+).

BAK (+) normal, nyeri (-), darah (-),

BAB (+) normal, konsistensi normal.

 Riwayat penyakit dahulu:
 Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), ambeien (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat batuk lama (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat sakit kuning (-)

 Riwayat penyakit keluarga:

 Riwayat DM (-), riwayat HT (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat
sakit jantung (-), riwayat sakit kuning (-)

 Riwayat pengobatan
Pasien minum penurun panas.
 OBJEKTIF
(Pemeriksaan Fisik)
Status Generalis
Pemeriksaan Ruangan
(Minggu, 21 Februari 2016)
Keadaan Umum sedang
Kesadaran Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi radialis 76 x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan 20 x/menit, teratur
Suhu (aksila) 37,7 C
Status Gizi :
 Kesan Gizi : Kurang
 Berat Badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT : 19.53 (normal)
Status Lokalis
 Kepala
◦ Bentuk dan Ukuran : normal
◦ Rambut : normal, warna hitam dan putih
◦ Edema :(-)
◦ Parese N. VII :(-)
◦ Hiperpigmentasi :(-)
◦ Nyeri Tekan Kepala : (-)
Mata
 Bentuk : normal, simetris Telinga
 Alis : normal  Bentuk : normal
 Bola mata:
 Liang telinga (MAE) :
 exopthalmus (-/-)
normal, sekret (-/-)
 nystagmus (-/-)
 Nyeri tekan tragus :
 strabismus (-/-)
(-/-)
 Palpebra:
 Pendengaran : kesan
 edema (-/-), ptosis
(-/-), normal
 palbepra kanan/kiri : Hidung
kesan normal  Bentuk: simetris,
 Konjungtiva : anemia (-/-),
 Deviasi septum : (-)
hiperemia (-/-)
 Sklera :  Napas cuping hidung :
 ikterus (-/-), perdarahan (-)
(-)  Perdarahan : (-), sekret
 hiperemia (-/-), (-)
pterigium (-/-)  Penciuman : kesan
 Kornea : normal, jernih normal
 Pupil : bulat, isokor, refleks
cahaya (+/+)
 Lensa: jernih ODS

 
Mulut
 Bentuk : simetris
 Bibir : sianosis (-), stomatitis
(-), pursed lips breathing (-)
 Gigi : karies (-)
 Gusi : hiperemia (-), edema
(-), perdarahan (-), benjolan
(-)
 Mukosa : normal
 Lidah : glositis (-), atropi
papil lidah (-)
 Faring : hiperemia (-)
Leher
 Simetris
 Deviasi trakea : (-)
 Kaku kuduk : (-)
 Pembesaran KGB : (-)
 JVP: tidak meningkat
 Hipertrofi otot
sternocleidomastoideus: (-)
 Otot bantu nafas SCM tidak
aktif
 Pembesaran thyroid (-)
Thoraks (Inspeksi) :
 Bentuk: simetris
 Ukuran: normal, barel chest (-)
 Pergerakan dinding dada : simetris
 Permukaan kulit : scar(-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),
spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)
 Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-)
 Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot
intercostalis interna dan eksterna (-)
 Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis
normal
 Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 18 x/menit
 Ictus Cordis tidak terlihat pada linea clavicula
Thoraks (Palpasi & Perkusi) :
Palpasi
 Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis
tidak teraba lateral, thrill (-)
 Nyeri tekan (-)
 Pergerakan dinding dada simetris
 Fremitus raba +/+ simetris

Perkusi :
 Sonor pada lapang paru dextra dan sinistra
 Batas jantung paru : Dextra  ICS II linea
parasternalis dekstra
 Sinistra  ICS V linea midklavikula sinistra
Batas paru-hepar :
Inspirasi  ICS VI
Ekspirasi  ICS V
Pulmo (Auskultasi) :
Auskultasi :
Suara napas vesikuler +/+
Suara tambahan rhonki -/-
Suara tambahan wheezing -/-
Suara gesek pleura (–)
Cor :
 Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V
midcalvicula line sinistra
 Perkusi :
 batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra
 batas kiri jantung : ICS V linea midcalvicula line sinistra
 Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi :  Palpasi :
 Bentuk : distensi (-)  Turgor : normal
 Umbilicus : masuk merata  Tonus : normal
 Permukaan Kulit : sikatrik  Nyeri tekan
(-), pucat (-), sianosis (-), epigastrium (+)
vena kolateral (-), caput  Massa (-)
meducae (-), petekie (-),  Hepar/Lien/renal
purpura (-), ekimosis (-) tidak teraba.
 Auskultasi :  Perkusi :
 Bising usus (+) normal  Timpani (+) pada
 Metallic sound (-) seluruh lapang
 Bising aorta (-) abdomen
 Redup beralih (-)
 Nyeri ketok CVA:
-/-
 Ekstremitas
Ekstremitas bawah :
Ekstremitas atas :
 Akral hangat : +/+
 Akral hangat : +/+
 Deformitas : -/-
 Deformitas : -/-  Sendi : dalam batas normal
 Sendi : dalam batas  Edema : -/-

normal  Sianosis : -/-

 Edema : -/-  Ptekie : -/-
 Clubbing finger : -/-
 Sianosis : -/-  Koilonikia : -/-
 Ptekie : -/-
 Clubbing finger : -/-
Genitourinaria : tidak
 Koilonikia : -/- dievaluasi
 RESUME
Seorang laki-laki, usia 50 tahun rujukan PKM
Narmada, ke IGD dengan keluhan demam sejak 7 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik
turun. Demam sempat turun setelah mengonsumsi
obat penurun panas dari puskesmas, namun demam
muncul kembali. Selain itu, terdapat nyeri ulu hati (+)
sejak 3 hari sebelum MRS, mual (+), muntah (-), lemah
(+), pegal-pegal (nyeri otot) (+).
Pada saat datang ke IGD didapatkan tekanan
darah pasien adalah 110/70 mmHg. Pada
hari selasa (8/3/16) didapatkan pemeriksaan
fisik, KU sedang, compos mentis, tekanan
darah 110/70 mmHg, Nadi 76 x/menit,
regular, kuat angkat, Laju respirasi 20
x/menit, teratur, suhu aksila 37,7 C. Pada
palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan
epigastrium.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter 8/03/16 Nilai Rujukan

HGB 14,7 g/dL L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 4.56 x 10^6/µL L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]
WBC 2.78 x 10^3/ µL 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
HCT 40.0 % L : 40-50 [%]
MCV 87.7 fL 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 32.2 pg 27,0-31,0 [pg]
MCHC 36.8 g/dL 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 10 x 10^3/ µL 150-400 [10^3/ µL]
GDS 103 mg% <160 mg%
Ureum 36 10-15
kreatinin 0,6 0,9-1,3
SGOT 152 < 40
SGPT 76 < 41
Assesment
 Dengue fever with warning sign (Hari ke 7)
PLANNING DIAGNOSTIK
 Transfusi trombosit 10 kolf
DL serial setiap 6 jam
 IVFD RL 30 tpm
 Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam IV
 Inj. Ondansentron 8 mg IV
 PCT tab 4x500 mg PO (K/P)
 Obs TTV
NON-MEDIKAMENTOSA
 Istirahat cukup
 Makan minum yang cukup
Terima Kasih 