Faculdade Sudoeste Paulista – FSP

Instituição Chaddad de ensino

Avaré
2017
Semiologia e diagnóstico clínico /
radiográfico das alterações
patológicas pulpares
• A polpa dentária é constituída por um tecido
conjuntivo, rico em células e pobre em fibras,
no qual com o decorrer da idade apresenta
uma maior quantidade de fibras.

• Sua função primordial é formar dentina, por

meio de células denominas odontoblastos.

• A polpa dentária forma, nutre e mantém a

vitalidade da dentina que a circunda, como
consequência tendo uma íntima relação
constituindo um complexo tecidual
denominado COMPLEXO DENTINO/PULPAR.
O complexo tecidual DENTINO/PULPAR que representa o
endodonto é constituído pela dentina, pré-dentina, camada
odontoblástica, camada sub-odontoblástica, polpa e cavidade
pulpar.
 Dentina
 Tecido mineralizado, tubular, originada do mesenquima
da papila dental, onde células de sua periferia se
diferenciam em odontoblastos.

 Os túbulos dentinários se direcionam da periferia

pulpar até a junção amelo-dentinária, sendo que
próximo a polpa pode chegar a 65.000 por mm²,
enquanto próximo ao limite amelo-dentinário
aproximadamente 15.000 por mm².

 Durante o preparo cavitário, o profissional deve tomar

uma série de cuidados, para não determinar efeitos
irritantes ou agressivos que podem superar o limiar da
tolerância fisiológica e ocasionar alterações
patológicas.
 Pré-dentina
 É uma matriz de dentina ainda não
mineralizada, elaborada pelos odontoblastos,
localizada entre a dentina mineralizada e a
camada odontoblástica.

 Com o decorrer da vida do paciente, a dentina

vai sendo fisiologicamente elaborada,
constituindo a chamada dentina secundária e/ou
fisiológica. Dessa forma com o aumento da
idade, fisiologicamente ocorre uma diminuição
do volume da cavidade pulpar em decorrência
do aumento da espessura dentinária.
 Camada odontoblástica
 É constituída pelos odontoblastos que são
células altamente especializadas em razão
de sua função única de formar dentina,
apresentam um elevado potencial de
diferenciação e por não se reproduzirem,
são consideradas como células terminais.

 Essas células, sintetizam uma proteína

especial que vai dar origem à uma matriz
amorfa (pré-dentina) sobre a qual se
depositam os sais minerais dando origem à
dentina.
Camada sub-odontoblástica
 Entre a camada odontoblástica e o interior da
polpa, temos a camada sub-odontoblástica,
caracterizada por apresentar células
mesenquimais indiferenciadas, que podem
originar novos fibroblastos, ou mesmo, pré-
odontoblastos.

 Quando o odontoblasto é destruído em casos

de exposição pulpar acidental asséptica, a
formação de uma matriz amorfa, futura´pré-
dentina, será efetuada pelos pré-odontoblastos
e fibroblastos jovens diferenciados da camada
sub-odontoblástica.
 Polpa dentária (cavidade pulpar)

 A polpa é protegida pelas próprias paredes dentinárias,

caracterizando a cavidade que a aloja – cavidade pulpar. Essa
proteção, que por um lado isola a polpa dos agressores irritantes
externos pode se converter em ameaça à sua própria
sobrevivência, pois por estar contida entre paredes rígidas e
inexpansíveis dificulta sua reação de defesa, impedindo que os
processos inflamatórios tenham possibilidades de dispersão.

 A polpa reage frente a qualquer agente agressor patogênico

quando o mesmo ultrapassar o seu limiar de tolerância fisiológica.
Esses agentes podem ser:
 Físicos: representados pelos preparos cavitários realizados com
aparelho de alta rotação sem a devida refrigeração
 Químicos: representados pelos medicamentos e produtos
odontológicos que geram à polpa dentária irritação severa, ou por
longo período de tempo ocasionando sua perda de vitalidade
 Biológicos: representados pela cárie dentária, fratura
coronária, etc.

 Quando esses estímulos agressores ultrapassarem o

limiar de tolerância fisiológica da polpa, esta irá
responder inicialmente por meio de uma reação
inflamatória. Diante do aumento do volume pulpar,
exsudação plasmo/celular e consequente compressão
dos seus elementos estruturais ocorrerá o
aparecimento das ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS
PULPARES.

 Essas alterações patológicas são diagnosticadas pela

presença da sintomatologia dolorosa, a dor portanto
passa a ser um referencial importante para que o
clínico possa chegar a um diagnóstico
 ANAMNESE: É um interrogatório efetuado ao paciente, com objetivo
de permitir a história do caso clínico. As perguntas estão relacionados
as sintomas tanto recente como passado. Normalmente não interfere
nos sinais vitais do paciente. A intensidade e a continuidade da dor
podem alterar o estado emocional do paciente, fazendo que o mesmo
omita em algumas respostas.

 INSPEÇÃO DENTÁRIA: É um exame objetivo, que é a visualização da

coroa dentária em campo seco e com muita iluminação, com o auxilio
do espelho clínico e a sonda exploradora, que possibilita sentir se tem
alguma cárie , fraturas ou fissuras. Porém a inspeção não é uma
exame conclusivo para se chegar a um diagnóstico, para mais
precisão precisa-se de um exame radiográfico.

 PERCUSSÃO DENTÁRIA: É um método onde o dentista aplica vários

toques na coroa dentária com o auxilio do cabo do espelho clínico,
com ele na vertical e perpendicular a coroa. É um teste importante
para identificar o dente responsável pela dor. A inflamação pulpar
sendo uma alteração dinâmica , pode envolver tecidos periapicais ,
sendo assim há uma resposta positiva ao exame.
 PALPAÇÃO: É um exame que consiste em aplicar a palma da mão
sobre uma região do corpo, para contribuir o estabelecimento do
diagnóstico. Na endodontia, consiste em pressionar os dedos nos
tecidos moles e duros da face e da cavidade bucal, com objetivo de
sentir depressões e sensibilidade. O exame mais comum é a palpação
no fundo do saco gengivo na mucosa que recobre a região apical do
dente suspeito. Palpar também outras regiões , não só a área
suspeita.

 SONDAGEM: A sondagem, principalmente, dos tecidos de

sustentação do dente , pode contribuir para o sucesso do tratamento,
ele pode detectar destruição dos tecidos de sustentação , a sonda é
utilizada para a sondagem da bolsa.

 MOBILIDADE DENTÁRIA: Tem como objetivo avaliar as condições do

periodonto, método muito importante para o prognóstico do tratamento
endodôntico. A mobilidade desaparece após o tratamento do canal
radicular. Se a mobilidade for ocasionada por doença periodontal ,
esse fato não determinará que o prognóstico endodôntico seja
desfavorável
 TESTE DE SENSIBILIDADE PULPAR : A estimulação da dor
através de agentes térmicos ou elétricos induz uma resposta
dolorosa ao paciente, e pode identificar o dente acometido por
uma patologia bucal . Envolve o Sistema Nervoso Central e
consequentemente atinge o limiar de sensibilidade da dor. A
resposta deste teste pode ser influenciado pelo emocional do
paciente, sendo assim, uma resposta positiva nem sempre
comprova uma normalidade ou uma alteração patológica
pulpar. O teste auxilia na diferenciação de dentes com polpas
normais dos dentes com a polpa afetadas patologicamente,
principalmente no caso de necrose pulpar. Esse teste não pode
ser considerado decisivo;

 TESTE DE SENSIBILIDADE PULPAR AO FRIO: O frio deve

ser aplicado durante 4 segundos , em uma temperatura de 0 a -
5ºC (gelo) a -50ºC ( aerosóes congelantes). O objetivo é
determinar uma resposta dolorosa aguda de curta duração, em
polpas com vitalidade normais. Em dentes com Pulpite Aguda
Irreversível , a dor é intensa e de maior duração. Polpas com
necrose pulpar não responderão a testes térmicos
 Testes de sensibilidade pulpar ao
calor
 Diferentes técnicas e materiais podem ser utilizados,
produzindo diferentes graus de temperatura - como o bastão de
guta-percha, espátulas ou brunidores aquecidos.
 Para dentes com blocos ou coroas metálicas, o mais indicado
são os discos rotatórios para polimento ou taça de borracha,
que liberam calor por fricção.
 É menos confiável que o teste de sensibilidade ao frio – a
exacerbação da dor sugere a presença de micro abscessos-
dentários que são evidenciados somente por análise
histopatológica e não por avaliação clínica.
 Outros testes são necessários para complementar um
diagnostico confiável.
 Em dentes com polpa normal induz resposta dolorosa e fugaz
 Nas pulpites agudas reversíveis produz resposta semelhante
aos dentes com polpa normal, podendo uma resposta
acentuada e prolongada indicar pulpite aguda irreversível
 Polpas necrosadas normalmente não respondem ao teste –
podendo ocorrer uma resposta dolorosa, sendo um resultado
falso positivo.
 Realização do teste utilizando bastão de guta-
percha
 Uma das formas mais comuns de realizar o teste de
sensibilidade ao calor.
 A ponta do bastão é aquecida por uma chama (pode
alcançar até 76ºC ).
 Em seguida, é colocada sob o dente suspeito - na
superfície vestibular para dentes anteriores e oclusal para
posteriores.
 A superfície deve estar previamente isolada e vaselinada
- para evitar a aderência da guta-percha aquecida.
 Quando a resposta é negativa na oclusal, o bastão pode
ser levado até as proximidades da região cervical do
dente.
 Quando o resultado é positivo, o calor deve ser removido
imediatamente – pode ocasionar danos irreversíveis na
polpa normal.
 Testes de sensibilidade pulpar pelo
preparo cavitário

 Muito utilizado após a realização dos testes de

calor e frio para complementar o diagnóstico.
 Raramente empregado, porém, é o mais
confiável.
 Nesse teste, a dentina exposta por uma
cavidade de cárie é removida com
escavadores de dentina ou brocas de grande
diâmetro sem anestesia.
 O objetivo é avaliar a resposta dolorosa
durante a remoção dentinária.
 A ausência de resposta dolorosa pode indicar
necrose pulpar.
 Testes elétricos de sensibilidade
pulpar
 Diferentes aparelhos utilizados para o teste
empregam diferentes tipos de corrente elétrica,
sendo a de alta freqüência a mais adequada, cuja
graduação pode ser regulada de modo contínuo.
 O principio biológico do teste é estimular os nervos
sensitivos de uma polpa vital.
 Resposta positiva geralmente indica polpa vital,
promovendo sensação de calor ou formigamento.
 A resposta negativa indica geralmente necrose
pulpar.
 Pode apresentar resposta negativa em dentes
traumatizados mesmo que com vitalidade pulpar
 Resultado positivo em dentes multirradiculares com
uma raiz necrosada e demais com vitalidade
 Sensação desagradável para o paciente.
 Realização do teste elétrico de
sensibilidade pulpar

 Isolamento da unidade elétrica

 Profilaxia
 Secagem completa do dente
 Colocação de dentifrício na ponta do eletrodo
 Aplicação do eletrodo na região cervical do dente
 Remoção o eletrodo após resposta ou não do
paciente
 Registrar o valor alcançado pela escala do aparelho

 Contra indicado em pacientes que possuam marca-

passo elétrico
 Teste pela anestesia para avaliação da
sensibilidade pulpar

 Deve ser o ultimo teste realizado, pois após a

anestesia os outros testes estarão inviáveis.
 Sua maior indicação é em caso de pulpite aguda
irreversível com dor espontânea difusa – quando o
paciente não consegue identificar qual o dente
responsável pela dor, somento o lado em que ela se
localiza.
 Se após a realização da anestesia infiltrativa na
maxila no lado apontado pelo paciente a dor não
sessar, a anestesia dente por dente da mandíbula
pode ser efetuada por injeção intraligamentar até o
desaparecimento da dor , localizando assim o dente
responsável pela mesma.
 Exame radiográfico
 Não evidencia pulpite aguda reversível
e irreversível.
 Porem permite a avaliação das
estruturas mineralizadas do dente e da
região apical e periapical, contribuindo
para o diagnóstico.
 Na região apical e periapical deverá
mostrar periodonto normal e/ou
ligeiramente espessado, porém, com
lâmina dura intacta.
 Natureza da dor
 Em casos de pulpite aguda reversível a dor
é aguda, de natureza provocada, com
duração não superior a um minuto,
cessando após remoção do agente -
tratamento endodôntico conservador.
 Em casos de pulpite aguda irreversível a
dor aguda é de natureza espontânea,
geralmente intensa, surgindo
repentinamente e impedindo o sono, não
sendo aliviada por analgésicos, fazendo
com que o paciente procure por um
tratamento endodôntico de urgência
(radical).
 Alterações patológicas pulpares agudas
irreversíveis: localização da dor

 Pode ser: localizada, difusa e/ou reflexa.

 O diagnóstico de uma pulpite aguda irreversível
é relativamente fácil quando apontada por testes
ou pelo paciente, porem, pode se tornar difícil
quando a dor é difusa e/ou reflexa.
 Nesses casos, o profissional deve utilizar todos
os meios possíveis para fazer o diagnóstico,
sendo a anamnese de grande ajuda.
 Um exemplo de dor não localizada,
frequentemente encontrada nos molares
inferiores é a dor refletida no ouvido médio,
convencendo o paciente de alguma infecção ou
nevralgia.
 O que é pulpite?
 A pulpite é uma inflamação da polpa dentaria, a
parte mais interna do dente que contem os nervos e
vasos sanguíneos.
 Causa: as causas mais comuns de pulpite são a
carie dentaria e a lesão. Como a polpa encontra se
no interior do dente, ela não possui espaço para
aumentar de volume quando inflama e por essa
razão ela aumenta a pressão e tamanho dentro do
dente. Se uma inflamação discreta for tratada
adequadamente, ela não produzira um dano
irreversível no dente. No entanto uma inflamação
grave destrói a polpa. O aumento de pressão pode
forçar a polpa ate a extremidade da raiz podendo
lesar a maxilar e os tecidos vizinhos.
Temos dois tipos de pulpite
 Pulpite aguda: a pulpite aguda é aquela que a morte
ocorre em curto lapso de tempo(forma fechada), em
que a polpa não se comunica com o meio exterior, o
desfecho da inflamação se da rapidamente e os
fenômenos de pericimentite são mais perigosos.
 Pulpite crônica :é aquela em que os fenômenos
inflamatórios instalam-se com lentidão, sobrevivendo
tardiamente a mortificação pulpar.Na pulpite crônica
(forma aberta) a polpa comunica-se com o meio bucal
nesta condição a medida que os exsuda tos são
formados, vão sendo drenados para o exterior . Nesse
caso, os sintomas subjetivos atenuam-se e morte
pulpar requer algum tempo para se
efetuar.Concomitantemente surgem reações no
periapice.
 A pulpite crônica apresentam 2
maneiras distintas
 Pulpite crônica ulcerativa: a superfície da polpa em
contato com o meio bucal se transforma em ulcera tópica
de aspecto granuloso e que sangra facilmente.
Encontramos nesse local uma zona ulcerada e abaixo
dela, uma barreira leucocitária. Subjacente a essa
barreira ha tecido com aparência normal.
Progressivamente a polpa é envolvida no processo
normal. A escolha do tratamento dependerá das
características do tecido pulpar abaixo da área ulcerada.
Se abaixo da superfície ulcerada a polpa apresentar com
a características macroscópica de polpa saudável
(semelhante às características de pulpite aguda
reversível) devera ser realizado o tratamento
conservador, e está relacionado ao reparo do paciente
em jovens, por que a capacidade de defesa é maior.
 Pulpite crônica hiperplásica
 Ocorre principalmente, em molares jovens com ampla abertura da
câmara pulpar. A polpa exposta apresenta-se com formação de um
pólipo de cor avermelhada. O pólipo pulpar representa a
proliferação de tecido de granulação na superfície pulpar exposta à
cavidade oral que anteriormente a formação hiperplásica estava
ulcerada. Esse tipo de alteração é mais comum em dentes jovens,
com ápice incompleto, por causa da capacidade de defesa
aumentada. O trauma constante de alimentos e da mastigação
sobre a superfície pulpar ulcerada leva a formação do pólipo
pulpar. O paciente relata dor provocada durante a mastigação e
clinicamente é notado sangramento ao toque do pólipo, já que se
trata de estrutura ricamente vascularizada. Radiograficamente
observa se com, comunicação entre a cavidade oral cavidade
pulpar por meio de carie extensa e profunda. O tratamento para
dentes com ápice completo com pulpite crônica hiperplásica é a
biopulpectomia. Já para dentes com ápice incompletos, recomenda
se a manutenção da polpa radicular a fim de permitir a
complementação radicular. Dessa forma, dentes com ápice
incompletos sugerem o tratamento conservador denominado
pulpotomia.
 Doenças degenerativas da polpa
 Esclerose pulpar, degeneração hialina, degeneração gordurosa, reabsorção
interna:(mancha rósea) a reabsorção interna recebe o nome de mancha
rósea quando o processo de reabsorção ocorre na coroa dental, porque a cor
da polpa é refletida por transparência, pelo esmalte. a reabsorção interna
pode afetar a coroa e a raiz do dente e pode determinar com sua evolução, a
perfuração da parede do canal radicular
 Pulpite aguda reversível: neste estágio inicial de inflamação, a polpa está sob
agressão; todavia, se o agente patogênico for removido, apresenta condições
de voltar ao estado de normalidade. Clinicamente, o paciente acusa dor
aguda, provocada muitas vezes pelo frio ou pelo doce, de curta duração que
passa rápido após a remoção do estímulo. O prognóstico para o dente e para
o tecido pulpar, nessa condição, mostra-se favorável. O tratamento indicado é
o conservador, ou seja, a remoção do agente agressor ou proteção pulpar
indireta ou direta. É importante diferenciar a pulpite aguda reversível de
hipersensibilidade dentinária. Esta pode estar presente em casos de
exposição dentinária cervical, na qual o estímulo térmico ou mecânico (por
exemplo, a escovação) gera dor; para tratamento recomenda-se restauração
da cavidade. Macroscopicamente, se fosse possível observar a polpa
inflamada reversivelmente, seu aspecto seria de sangramento vermelho vivo
e brilhante polpa com consistência e resistente ao corte.
 Pulpite aguda irreversível
 Esta condição pulpar denota estágio avançado de inflamação. A polpa está sob
agressão, e apenas a remoção do agente patogênico não basta para cessar a
dor, ou seja, a polpa não apresenta condições de voltar ao estado de
normalidade após a remoção da causa. Clinicamente, o paciente acusa dor
aguda, espontânea, intensa, pulsátil, e quando desencadeada, demora de
segundos a horas para aliviar. Analgésicos, nem os mais potentes são capazes
de aliviar a dor. No exame radiográfico a pulpite aguda irreversível não mostra
sinais. A região periapical, radiograficamente, pode estar normal ou com
aumento do espaço periodontal apical e lâmina dura intacta. Quando a pulpite
aguda irreversível se encontra em estágio inicial, o paciente ainda pode
conseguir localizar o dente, facilitando o diagnóstico por meio de teste de
vitalidade que acusará dor exacerbada. Por outro lado, se a inflamação
irreversível progride, a dor passa a ser difusa ou reflexa (irradiada para outros
dentes ou regiões da cabeça), exacerbada pelo calor e aliviada com o frio.
Nesse estágio, o paciente pode relatar que compressas com gelo aliviam a
sintomatologia dolorosa. Na pulpite aguda irreversível é comum o paciente
afirmar que a dor fica mais intensa à noite. Isso ocorre pelo fato de, ao deitar-se,
a pressão interna pulpar aumentar; como o tecido se encontra inflamado, a dor é
exacerbada. Nessa condição, o prognóstico para o dente mostra-se favorável; já
para o tecido pulpar é desfavorável, e então a polpa deve ser removida. O
tratamento indicado é o endodôntico – a biopulpectomia. Macroscopicamente,
quando acessada, a polpa demonstra as seguintes características: sangramento
discreto e com coloração vermelho escuro e opaco, consistência pastosa e sem
resistência ao corte .
Alterações
Patológicas
Pulpares
Degenerativas
 Degeneração Pulpar
 São geralmente assintomáticas e
traduzindo distúrbios metabólicos
localizados, podem influir na evolução
dos tratamentos conservadores de
outras alterações pulpares.
 Morte Pulpar
 Necrose Pulpar: as pulpites agudas e crônicas ou
reabsorções internas, assim como os estados
degenerativos, poderão evoluir, rápida ou lentamente, para a
morte da polpa, cessando os processos metabólicos desse
órgão perdendo sua vitalidade e suas defesas naturais.

 Diagnóstico clínico: geralmente é assintomática, sendo a

alteração da cor da coroa dental uma indicação da perda da
vitalidade da polpa. Também pode ser observado um
aumento do espaço periodontal apical. No caso de
diagnóstico duvidoso, o teste do preparo de cavidade será
de grande valia.

 Tratamento: Necropulpectomia I, que é a técnica de

tratamento dos dentes despulpados, sem lesão periapical
visível radiograficamente.
 Morte Pulpar
 Gangrena Pulpar: é a morte da polpa seguida pela
invasão bacteriana no tecido em decomposição e
desintegração.

 Diagnóstico: alteração de cor da coroa dental, aumento

do espaço periodontal apical e teste do preparo de
cavidade.

 Tratamento: Necropulpectomia I. Nos casos de gangrena

pulpar o canal radicular possui ótimas condições para
desenvolvimento microbiano, com adequado substrato
orgânico, umidade e temperatura que vai favorecer a
propagação dos microrganismos e seus produtos tóxicos
à região periapical, originando reações periapicais de
etiologia bacteriológica.
Classificação das Alterações Patológicas Pulpares

Alterações Patológicas Pulpares Agudas

 Pulpite Aguda Reversível: processo
inflamatório pulpar incipiente.
→ Indicação terapêutica - tratamento:proteção
pulpar indireta ou direta.
 Pulpite Aguda Irreversível: processo
inflamatório pulpar avançado.
→ Indicação
terapêutica - tratamento radical:
pulpotomia, biopulpectomia (polpa
macroscopicamente vital).
Alterações Patológicas Pulpares Crônicas
 Pulpite Crônica Ulcerada: processo
inflamatório pulpar de longa duração.
→ IndicaçãoTerapêutica: dependentes das
condições clínico/radiográficas, podendo ser a
pulpoomia ou biopulpectomia.
 Pulpite Crônica Hiperplásica: processo
inflamatório pulpar de longa duração.
→ IndicaçãoTerapêutica: dependente das
condições clíco/radiográficas pode ser indicada
a pulpotomia em casos de rizogênese
incompleta ou biopulpectomia.
 Reabsorção Interna: metaplasia
pulpar.
→Indicação Terapêutica – Tratamento
radical: biopulpectomia e obturação por
técnicas de termoplastificação da guta-
percha.
Morte Pulpar
 Necrose pulpar: morte pulpar.
→Indicação terapêutica: Necropulpectomia I.

 Gangrena pulpar: morte da polpa e

concomitante invasão bacteriana.
→ Indicação terapêutica: Necropulpectomia
I.
Pulpotomia
 É uma técnica de tratamento endodôntico
conservador, que consiste na remoção do
tecido pulpar coronário inflamado, com
consequente manutenção da integridade
da polpa radicular.
 O tecido pulpar remanescente deve ser
protegido com um material capeador que
preserve sua vitalidade, estimulando seu
processo de reparo e a formação de tecido
mineralizado sobre o mesmo, mantendo o
tecido pulpar radicular com estrutura e
função normais.
 Indicações
 A pulpotomia é indicada tanto em dentes decíduos
como em dentes permanentes, desde que
apresentem vitalidade pulpar. É indicada nos
seguintes casos:
 Exposição pulpar por cárie, pulpite irreversível em
dentes com rizogênese incompleta, polpa exposta
por mais de 24 horas devido a traumatismos, e em
dentes com ampla destruição coronária onde não há
necessidade de pino intracanal.
 A indicação clínica da pulpotomia depende do
estado patológico pulpar, que será diagnosticado
através da anamnese, exame radiográfico, e
aspecto clínico do tecido pulpar.
 Anamnese: Deve incluir dados a respeito da queixa
principal e história médica do paciente. Qualquer
informação obtida que indique ausência de
vitalidade pulpar,abcessos dento-alveolares agudos,
entre outros, contra-indicam a pulpotomia.
 Exame Radiográfico: Para a indicação de
pulpotomia deve apresentar: ausência de rarefação
óssea na região apical, ausência de reabsorção
interna, e integridade da lâmina dura.
 Aspecto macroscópico do tecido pulpar: Ao
exame clínico, o tecido pulpar coronário será
considerado macroscópicamente vital quando
apresentar consistência, resistência ao corte,
coloração vermelho vivo, e hemorragia suave que
cessa em poucos minutos após sua exposição ou
remoção.
 Considerações Clínicas:
→ Anestesia Intrapulpar: pode lesar a polpa
remanescente em função do efeito exercido
pela pressão e/ou a possibilidade de
contaminação bacteriana. Quando a solução é
injetada com forte pressão pode conduzir à
excessiva pressão intrapulpar e degeneração
das fibras nervosas.
→ Se for indispensável o uso da anestesia
intrapulpar , esta pode ser utilizada desde que a
agulha penetre superficialmente no tecido
pulpar, ficando restrita à porção coronária, e
não produzindo pressão exagerada durante a
injeção, como também não deve ser utilizado
anestésico vasoconstritor.
Manutenção da cadeia asséptica

 A contaminação bacteriana é um dos

principais fatores para um prognóstico
desfavorável, após a pulpotomia, pois o
sucesso no reparo de qualquer tecido
ocorre somente na ausência de
infecção.
Aplicação de soluções Anti-Sépticas

 A clorexidina vem sendo aplicada como

agente anti-séptico em forma de bochechos,
irrigação subgengival, géis, dentifrícios ou
chicletes, limpeza superficial após preparo
cavitário, irrigação de canais radiculares,
desinfecção de chupetas e escovas dentais,
controle de gengivite e dos níveis de m.o
carcinogênicos, entre outros.
 Para reduzir os níveis de m.o na cavidade
bucal durante a pulpotomia, deve ser
realizado bochecho pré operatório durante 1
minuto, com 10ml de solução de Gluconato de
Clorexidina a 0,12%.
Isolamento do campo operatório
 O controle da contaminação bacteriana pode ser
obtido através do isolamento absoluto do dente a ser
submetido à pulpotomia, através da utilização do
dique de borracha, uso de um material protetor
efetivo, e um material restaurador que reduza a
microinfiltração marginal.
 O isolamento absoluto é utilizado preferencialmente
para realização da pulpotomia, porém, em Serviços
Publicos pode ser que ocorra sua execução
utilizando isolamento relativo, Neste caso, onde
pode ocorrer a quebra da cadeia asséptica, a
solução irrigadora utilizada deve ser o hipoclorito de
sódio a 0,5% (Líquido de Dakin), que apesar de ser
antimicrobiano não é irritante aos tecidos vivos.
Remoção da polpa coronária
 Dentes com exposição pulpar por cárie,
apresentam a polpa inflamada, o que é
agravado pelos procedimentos operatórios.
Sendo assim, a remoção da polpa deve ser
menos traumática possível.
 A polpa deve ser removida com curetas
grandes e afiadas, e com movimentos firmes
para favorecer o reparo e evitar o acúmulo de
raspas de dentina no tecido pulpar, pois
acúmulo dessas raspas de dentina infectadas,
pode ocasionar processo inflamatório severo e
até necrose pulpar.
 Não devem ser utilizadas brocas, em
baixa rotação, pois pode ocorrer a
secção da polpa em nível radicular. As
pontas diamantadas, em alta rotação,
causam menos trauma aos tecidos, mas
pelo acúmulo de raspas de dentina, seu
uso também é contra-indicado
Soluções irrigadoras para controle da hemorragia

 O sangramento durante o ato operatório de remoção da polpa

deve ser controlado por meio de sucessivas e abundantes
irrigações de soro fisiológico, solução de Ringer (cloreto de
sódio + cloreto de potássio + cloreto de cálcio di-hidratado) ou
solução aquosa de hidróxido de cálcio, acondicionados em
tubetes ou seringa Luer.
 A solução deve ser removida com cânula para aspiração e não
deve tocar o tecido pulpar exposto.
 A secagem deve ser feita por meio de utilização de mechas de
papel absorvente.
 A pulpotomia deve ser realizada sob isolamento absoluto, mas
pode ser executada através de isolamento relativo, nessa
situação deve-se utilizar a solução irrigadora de hipoclorito de
sódio a 0,5% (liquido de Dakin), essa solução apresenta
atividade antimicrobiana e não é irritante aos tecidos.
 Coágulo sanguíneo espesso

 A presença do coágulo sangüíneo espesso entre a polpa e o

material protetor pulpar reduz a formação de tecido mineralizado,
com isso interfere no processo de restauração pulpar. Age como
uma barreira mecânica impedindo a ação do material protetor
sobre o tecido pulpar.
 A fibrina do coágulo potencializa a reação inflamatória retardando
ou prejudicando o reparo.
 Os produtos de degradação do coágulo pode atrair bactérias para
o local da exposição pulpar.
 Portanto, a formação do coágulo sangüíneo deve ser evitado
através do uso de irrigações sucessivas da câmara pulpar e
secagem com mechas de papel absorventes esterilizadas.
 Raspas (fragmentos) de dentina

 As raspas de dentina devem ser eliminadas através de

sucessivas irrigações, uma vez que quando acumulados no
interior do tecido pulpar podem atuar como núcleos de
calcificação distróficas, o que impede ou retarda o reparo.

 Os fragmentos de dentina pode dificultar o contato do tecido

pulpar com o material protetor, levando a formação de
barreira parcial ou formação imperfeita de tecido
mineralizado, mais permeável, o que possibilita a ação de
agentes irritantes sobre o tecido pulpar.
 Pulpotomia pela técnica mediata

 Nessa técnica, após a remoção da

polpa coronária, coloca-se uma mecha
de algodão na câmara pulpar,
embebido em uma associação
medicamentosa de corticosteróides e
antibióticos sob a forma de solução
(Otosporin – Glaxo Wellcome), para
facilitar difusão no interior do tecido
pulpar.
 Esse processo é feito para diminuir a
inflamação (ocasionada pelo corte da
polpa) reduzindo o aumento da
pressão pulpar interna
 Atualmente essa medicação é
considerada desnecessária porque o
hidróxido de cálcio sendo um material
antiinflamatório não necessita de
medicações adicionais,
 Pulpotomia pela técnica imediata

 Essa técnica consiste em remover a polpa coronária e

recobrir imediatamente com hidróxido de cálcio.
 Pode ser utilizado o Otosporin como medicação
antiinflamatória de reforço.
 Realizando essa técnica permite a restauração do dente na
mesma sessão
 Se o procedimento não puder ser realizado em apenas uma
sessão indica-se a colocação de Otosporin seguida de
selamento provisório por 48 – 72 horas. Em uma segunda
sessão, sob nova anestesia e isolamento do campo
operatório, o curativo é removido e a polpa radicular e
recoberta com hidróxido de cálcio.
 Selamento provisório

 Após a realização da pulpotomia, o dente deve

ser submetido restauração definitiva. No entanto,
na técnica mediata é necessário utilizar um
material para selamento coronário provisório até
a realização de uma segunda sessão de
tratamento. É importante que não ocorra o
deslocamento do material provisório de 30 – 60
dias, onde há formação de barreira dentinária.
 Se houver queda ou fratura do selamento
provisório ocorre penetração de
microorganismos, assim deve- se abandonar a
técnica de pulpotomia e realizar a
biopulpectomia.
 O material selador deve apresentar resistência a
esforços mastigatórios e reduzida infiltração
marginal.
 Cimentos a base de zinco e euginol ou cimento
a base de ionômero de vidro são os mais
indicados.
 Material protetor pulpar
 A substância mais indicada é para proteção direta do tecido pulpar
é o hidróxido de cálcio.
 Esse produto favorece reparação do tecido pulpar lesado e
estimula a formação de uma barreira de tecido mineralizado
 Quando colocado em contato direto com o tecido pulpar ocorre
uma reação tecidual imediata e de curta duração o que provoca
alterações morfológicas caracterizada como zona de necrose
superficial.
 Essa área de necrose tem sido considerada benéfica, pois separa
o hidróxido de cálcio do tecido vivo, assim limitando sua ação
irritante.
 A área de necrose estimula a migração e proliferação de células
inflamatórias ( destroem e eliminam o agente agressor) ,
proliferação de células mesenquimais e formação de colágeno.
 Além que essa liberação de ions impede a proliferação bacteriana,
que é importante para reparação de tecido mineralizado somente
ocorrem na ausência de processo inflamátorio.
 Para pulpotomias a pasta à base de hidróxido de cálcio associada a
água destilada, soro fisiológico ou o polietilenoglicol 400 (pasta
Calen)
 Após sua manipulação a pasta final deverá ser espessa, Como a
pasta de Calen é fluida, nas pulpotomias deve ser espessada com o
pó de hidróxido de cálcio ou mesmo o pó de óxido de zinco.

OU

+ OU

+
 Material restaurador
 A seleção adequada do material protetor e
do material restaurador é importante uma
vez, que a penetração bacteriana pode
ocorrer.
 A contaminação pulpar pode ocorrer
mesmo após o dente ter sido restaurado,
via bactérias remanescentes incorporadas
á semear layer ou túbulos dentinários
abertos ou a penetração através de
microinfiltrações.
 Após a colocação do hidróxido de cálcio
na câmara pulpar, deve ser recoberto com
cimento á base de hidróxido de cálcio.
 Em seguida o dente deve ser restaurado
com amálgama ou resina composta, sobre
uma base de cimento de ionômero de
vidro, se possível sempre na mesma
sessão.
 AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA-EXAME CLÍNICO E
RADIOGRÁFICO

• Por até 2 anos

• Sucesso no tratamento:
• Ausência de sinais e sintomas;
• Integridade da lâmina dura;
• Ausência de lesão periapical
AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA-TESTE DE
SENSIBILIDADE PULPAR

 Testes de sensibilidade pulpar-não

confiáveis após pulpotomia
 Ausência de resposta
 Polpa com vitalidade apresenta
ausência de sinal
 Dente permanentes jovens
 AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA-
PRESENÇA DE REABSORÇÕES INTERNAS

 Utilização de Hidróxido de cálcio

 Melhor medicamento
 pH ácido x pH alcalino
 AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA-
CALCIFICAÇÃO DO CANAL RADICULAR

 Raspas e fragmentos de dentina –

estimulo para calcificação
 Retardo e impedimento no reparo
 Erro técnico x técnica empregada
 Hidróxido de cálcio
 PULPOTOMIA-TÉCNICA IMEDIATA

 Radiografia;
 Anestesia;
 Isolamento e antisepsia do campo operatório com gluconato de
clorexidina a 2%;
 Remoção do tecido cariado com fresas esféricas de grande
diâmetro em baixa rotação;
 Remoção do teto da câmara pulpar com pontas diamantadas
em alta rotação;
 Irrigação da câmara pulpar com água de cal ou soro fisiológico;
 Remoção da polpa coronária com curetas esterilizadas;
 Irrigação/aspiração até a limpeza total da câmara pulpar;
 Secagem com mechas de papel absorvente esterilizadas;
 Colocação da pasta á base de hidróxido de cálcio;
 Colocação de base cavitária;
 Restauração do elemento dental
PULPOTOMIA-TÉCNICA IMEDIATA
PULPOTOMIA-TÉCNICA IMEDIATA
PULPOTOMIA-TÉCNICA IMEDIATA
PULPOTOMIA-TÉCNICA IMEDIATA
 PULPOTOMIA-PERSPECTIVAS ATUAIS E
FUTURAS

 Busca do agente ideal para recobrimento

do tecido pulpar remanescente após a
pulpotomia
 Hidroxido de cálcio
 Proteínas morfogenéticas ( BMPS )
 Proteínas osteogênicas ( Ops )
 Colágeno
 Cerâmicas bioativas
 Hidroxiapatita
 Agregado de Trióxido Mineral ( MTA )
Obrigado
pela
atenção