Oleh :

MORNING REPORT Fitria Dewi Lestari

Aldi Juseli
25 JULI 2018 Ricky Rahmawan
Yuni Nur ARofah
KASUS 1
IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. R
Usia: 19 tahun
Alamat: Baleendah
Waktu Kedatangan : 25 Juli 2018 (17.15)
KELUHAN UTAMA
Luka robek di dagu
 ANAMNESIS TAMBAHAN
Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka robek di dagu
sejak 2 jam SMRS, luka disertai perdarahan yang tidak kunjung
berhenti dan terasa nyeri. Pasien mengalami kecelakaan motor
tunggal menabrak tiang di pinggir jalan sehingga pasien terjatuh
dan masuk kedalam selokan dan pasien tidak menggunakan helm.
Keluhan juga disertai luka lecet di daerah sikut kanan, perut
kanan bawah dan kaki kanan. Pasien tidak mengalami pingsan,
muntah, maupun keluar darah dari hidung atau telinga.
Sebelum datang ke IGD RSUD Al-Ihsan, pasien sudah dibawa
ke Puskesmas, luka os hanya dibersihkan dan ditutup oleh perban.
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 110/80 mmhg
 Nadi : 87 x/min
 Respirasi : 21 x/min
 Suhu : 36,8◦C
Kepala (Status Lokalis)
Mata
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya +/+
Hidung : Darah -/-, deviasi septum (-), perdarahan -/-
Telinga : Perdarahan (-/-)
Leher : Simetris, tidak ada peningkatan jvp, tidak ada pembesaran KGB dan thyroid
Dada thoraks :
 Inspeksi :
- Pergerakan dada simetris, bentuk simetris
- Deformitas (-)
- Jejas (-), nyeri daerah dada tengah (+)
 Auskultasi :
- Jantung : S1 S2 murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru-paru : VBS normal kanan=kiri, ronchi (-), wheezing (-)
 Palpasi : Vocal fremitus kanan=kiri
 Perkusi: Sonor (+) diseluruh lapang paru
Abdomen
Inspeksi : Datar, lembut, Darm contour (-), Darm steifung (-) (Status Lokalis)
Auskultasi : BU (+) normal, metallic sound (-)
Palpasi : NT (-), NL (-), NKL (-)
Perkusi : Timfani, pekak samping (-), pekak pindah (-)

- Hepar : tidak teraba

- Limpa : tidak teraba, ruang traube kosong
Ekstrimitas :
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-) (Status Lokalis)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-) (Status Lokalis)
STATUS LOKALIS
A/R Mentis dextra

Inspeksi :
Luka robek dengan tepi luka tidak rata,
ukuran: 2 cm x 0,5 cm x 1 cm, dasar luka
subkutis
Perdarahan aktif (+), edema (-)

Palpasi: Nyeri tekan (+), edema (-),

krepitasi (-)
STATUS LOKALIS
A/R olecranon dextra
Inspeksi :
Luka lecet, ukuran terbesar: 2 cm x 0,5 cm,
ukuran terkecil 1 cm x 0,5 cm, dasar luka
kutis
perdarahan aktif (-), edema (-),
krepitasi (-)

Palpasi: Nyeri tekan (+), edema (-)

ROM : masih bisa digerakan

STATUS LOKALIS
A/R right iliac region

Inspeksi :
Luka lecet, ukuran terbesar: 4 cm x
2 cm, dasar luka kutis
perdarahan aktif (-), edema (-)

Palpasi: Nyeri tekan (+), edema (-)

DIAGNOSIS
Vulnus laceratum a/r mentis dextra + vulnus excoriatum a/r olecranon dextra +
vulnus excoriatum a/r right iliac region
TATALAKSANA
Non medikamentosa
Wound toilet
Wound hecting

Medikamentosa
-Ketorolac 2 x1 mg IV
-Ceftriaxone 2 x 1gr IV
-Injeksi TT 1500 unit
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: ad bonam
Quo ad sanationam: ad bonam
KASUS 2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 41 tahun
Alamat : Soreang
Waktu Kedatangan : 19.45
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada jari kaki kanan
ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari kaki kanan sejak 1 hari SMRS,
nyeri dirasakan terus menerus, semakin nyeri saat pagi hari dan beraktivitas, nyeri
tidak berkurang saat istirahat. Keluhan disertai jari kaki kanan menghitam,
bernanah, berbau, dan jari kakinya hilang.
Awalnya 1 tahun SMRS, jari kaki kanan dan kiri terlihat pucat, kemudian
menghitam yang dimulai dari kelingking kaki kanan. Keluhan disertai rasa nyeri
pada jari kaki kanan dan kiri, baik saat berktivitas ataupun beristirahat. Keluhan
juga disertai dengan kram pada betis saat berjalan dan hilang dengan istirahat.
Kram dirasakan semakin parah saat cuaca dingin. Pasien hanya membeli obat anti
nyeri di apotek untuk mengurangi keluhannya. Keluhan pucat juga muncul pada jari
tangan kanan dan kiri, yang nyeri jika cuaca dingin.
 Pada 7 bulan SMRS seluruh jari kaki kanan menghitam, nyeri dirasakan
semakin parah, kemudian pasien ke klinik dekat rumahnya, di klinik pasien diberikan
antibiotic dan lukanya dibersihkan. Setelah itu pasien tidak pernah kontrol lagi, luka
pada jari kaki kanan hanya dbungkus dengan kain, perlahan pasien mengatakan
jarinya habis, sampai 1 hari SMRS pasien mengatakan sangat nyeri pada kaki
kanannya, kemudian dibawa ke puskesmas lalu dirujuk ke IGD RS AL-Ihsan.
Tidak terdapat riwayat terbentur pada kaki, tidak terdapat nyeri dada, tidak
terdapat keluhan sering sesak napas, pasien tidak memiliki kencing manis, keluhan
tidak disertai demam. Pasien perokok berat sejak masih berumur 14 tahun, sehari
pasien bisa merokok sampai 4 bungkus, pasien berhenti merokok sejak 1 bulan
SMRS.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/800 mmHg
Nadi : 96x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3◦C
Kepala : simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Pupil : bulat, isokor 3 mm/3mm
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Thorak : Pergerakan simetris
Cor : BJ I-II Murni Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : VBS ka = ki, vocal fremitus ka = ki, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, tidak ada jejas,NT (-), distensi abdomen (-), bising usus (+)
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Ekstrimitas : akral dingin, pucat ( status Lokalis )
 STATUS LOKALIS

a/R pedis dextra

Inspeksi
 Tampak luka kehitaman sepanjang 15 x 7 x 1 cm
 Dasar luka: tulang
 Jaringan hilang (+)
 Bone exposed (+)
 Perdarahan (-)
 Edema (+)
 Defomitas (+)
Palpasi
 NT (+)
 Krepitasi (-)
Motorik dan ROM : terbatas karena nyeri
Sensoris : baik
a/R pedis sinistra
Inspeksi
 Tampak luka pada punggung kaki 1x1x0,5 cm
dengan dasar subkutis, nanah (-)
 Digiti 1, 2, 5 tedapat luka 1x0,5x0,3 cm dengan
dasar dermis
 Jaringan hilang (-)
 Perdarahan (-)
 Edema (+)
 Defomitas (-)
Palpasi
 NT (+)
 Krepitasi (-)

Motorik dan ROM : penuh

Sensoris : baik
A/R Dorsum Manus dextra
 inspeksi
 Luka (-)
 Hematom (-)
 Edema pada ujung jari (+)
 Kuku pucat
 Palpasi
 NT(-)
 Krepitasi (-)

Motorik dan ROM : penuh

Sensoris : baik
A/R Dorsum Manus sinistra
 inspeksi
 Luka (-)
 Hematom (-)
 Edema pada ujung jari (+)
 Kuku pucat
 Palpasi
 NT(-)
 Krepitasi (-)

Motorik dan ROM : penuh

Sensoris : baik
DIAGNOSIS BANDING
- Thromboangitis obliterans
- Gangren diabetikum
USULAN PEMERIKSAAN
- GDS
- Doppler ultrasound
- Arteriography ekstremitas
GDS 113 mg/dl
DIAGNOSIS
Thromboangitis obliterans
PENATALAKSANAAN
Wound toilet
Balut dengan kasa lembab
Injeksi ketorolac 30 mg IV
Edukasi untuk berhenti merokok
PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Ad bonam
Quo Ad functionam : ad malam
Quo Ad sanationam : dubia ad malam