Morning Report

{ Stase Obgyn

1 Oktober 2017
Identitas

Nama : Ny. G D
Usia : 32 tahun
Alamat : Cempaka Putih
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 1 oktober 2017
No. Rekam Medis : 00975287xx
Anamnesis
 Keluhan Utama :
Perdarahan jalan lahir sejak 1 bulan SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan perdarahan dari

jalan lahir (menstruasi) yang lama atau memanjang sejak 1 bulan yang lalu.
Perdarahan menstruasi konsistensi cair dalam sehari sudah 3 x ganti
pembalut sebelum-sebelum nya darah yang keluar berupa gumpalan.
Darah berwarna merah segar dan banyak kurang lebih 150 cc. Os mengaku
sempat ada keputihan, warna putih kental dan berbau juga terdapat nyeri
perut bagian bawah. Ibu mempunyai riwayat meminum KB PIL. Mual (-),
demam (-). BAB dan BAK normal

 .
 Riwayat Penyakit Dahulu :  Riwayat Psikososial:
 Os belum pernah merasakan ini  OS tidak merokok, alkohol (-)
sebelumnya.
 DM (-), Asma (-)  Riwayat Alergi:
 Alergi makanan (-), obat (-), cuaca
 Riwayat Penyakit Keluarga : dingin (-)
 Dikeluarga ayah pernah
menderita kista di abdomen Riwayat Perkawinan:
Perkawinan pertama
 Riwayat Pengobatan:
 OS tidak sedang mengkonsumsi Riwayat Haid :
obat apapun • Haid teratur dengan siklus 28 hari

• Lama haid ±6 hari

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital
 TD : 110/70 mmHg
 HR : 84 x/menit

 Suhu: 36,6∘C

 RR : 21x/menit
 Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-), Pupil
isokor, Refleks cahaya (+)
Hidung : Septum deviasi (-), Secret (-), Epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Tenggorokan: Dalam batas normal,
Status
Generalisata Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-)
Telinga : dalam batas normal
 Paru :
Inspeksi : Normochest, simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Normal, sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Pemeriksaan Jantung :
Thorax Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak ditemukan kelainan
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Status Inspeksi : Permukaan datar, asites (-)
Auskultasi : Bising usus normal, 12 x/menit
Abdomen
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Normal, timpani

Superior : Udem (-), akral hangat, turgor kulit kembali

cepat, sianosis (-), CRT <2 detik
Pemeriksaan Inferior : Udem (-), akral hangat, turgor kulit kembali
Ekstremitas cepat, sianosis (-), CRT <2 detik
Pemeriksaan penunjang
1 Oktober 2017

HBSAG (-)

26 september 2017
Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 14.3 gr/dL

Leukosit 8.20 gr/dL

Hematokrit 42

Trombosit 373.000 gr/dL

Eritrosit 4.78 gr/dL

RESUME
 Ny. G datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan
perdarahan dari jalan lahir (menstruasi) yang lama atau
memanjang sejak 1 bulan yang lalu. Perdarahan menstruasi
konsistensi cair dalam sehari sudah 3 x ganti pembalut sebelum-
sebelum nya darah yang keluar berupa gumpalan. Darah
berwarna merah segar dan banyak kurang lebih 150 cc. Os
mengaku sempat ada keputihan, warna putih kental dan berbau
juga terdapat nyeri perut bagian bawah. Ibu mempunyai
riwayat meminum KB PIL.
 P. Fisik:

• TTV : DBN
• Laboratorium : DBN
 S : Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan perdarahan
dari jalan lahir (menstruasi) yang lama atau memanjang sejak 1 bulan
yang lalu. Perdarahan menstruasi konsistensi cair dalam sehari sudah 3 x
ganti pembalut sebelum-sebelum nya darah yang keluar berupa
gumpalan. Darah berwarna merah segar dan banyak kurang lebih 150 cc.
Os mengaku sempat ada keputihan, warna putih kental dan berbau juga
terdapat nyeri perut bagian bawah. Ibu mempunyai riwayat meminum
KB PIL.
 O : TD: 110/70 mmHg
HR : 84 x/menit
Suhu : 36,5∘C
RR : 18 x/menit
 A : Menoragia Suspect CA Serviks
 P : Rencana Tindakan Biopsi
TERIMA KASIH
{