MORNING REPORT

S TAS E OB GYN

5-6 September 2017

 IDENTITAS

Nama : Ny. A
Usia : 40 tahun
Alamat : Johar Baru
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 5 September 2017 / 17:00 WIB
No. Rekam Medis : 00-46-XX-XX
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 5
minggu SMRS (menstruasi dari tanggal 01 agustus 2017), (HPHT 01-08-
2017)

• Keluhan Tambahan :
Mual (-), pusing (-),

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Ny. A usia 40 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari jalan
lahir sejak 5 minggu SMRS sampai sekarang. Siklus haid tidak teratur
(HPHT 01-08-2017) . Dalam sehari bisa ganti ±10 pembalut. OS
belum pernah Tes kehamilan. OS tidak mengeluh ada nyeri perut ,
mual atau pusing,
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Os pernah merasakan gejala
seperti ini sebelumnya pada 8
tahun yang lalu (2009)
• DM (-), Asma (-), penyakit
jantung (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga :
• Dikeluarga tidak ada gejala
serupa dengan OS
• Riwayat Pengobatan:
• OS sedang tidak
mengkonsumsi obat apapun
• Riwayat Psikososial:
• OS tidak merokok, alkohol (-)
• Riwayat Alergi:
• Tidak terdapat Alergi terhadap
obat, makanan, atau debu
Riwayat Perkawinan: pernikahan
pertama
•Riwayat Haid :
• Haid tidak teratur
• Lama haid ±7 hari
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital
• TD : 120/80 mmHg
• HR : 68x/menit
• Suhu : 36,5∘C
• RR : 20 x/menit
 Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik
(-), Pupil isokor, Refleks cahaya (+)
Hidung : Septum deviasi (-), Secret (-),
Epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Status
Generalisata Tenggorokan : Dalam batas normal,
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
Telinga : dalam batas normal
 Paru :
Inspeksi : Normochest, simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Normal, sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-,
ronkhi -/-

Pemeriksaan
Thorax Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak ditemukan kelainan
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Inspeksi : Permukaan datar, asites (-)
Auskultasi : Bising usus normal, 12 x/menit
Status
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium dan hipokondrium,
Abdomen
Perkusi : Normal, timpani

Superior : Udem (-), akral hangat, turgor kulit kembali

cepat, sianosis (-), CRT <2 detik
Inferior : Udem (-), akral hangat, turgor kulit kembali
cepat, sianosis (-), CRT <2 detik
Pemeriksaan
Ekstremitas
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin 12.00 g/dl 11.7 – 15.5
Leukosit 7.39 Mikro liter 3.60- 11.00
Hematokrit 35 % 35-47
Trombosit 250 10^3/Ul 150-440
Eritrosit 3.80 % 3.80-5.20
MCV 90 Fl 80-100
MCH 33 Pg 26-34
MCHC 33 g/dL 32-36

Faal Hemostasis

Masa 2.00 menit 1.00-3.00

Pendarahan
Masa 4.00 menit 4.00-6.00
Pembekuan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Hasil Satuan Nilai Kimia Hasil Satuan Nilai

Klinik Rujukan Klinik Rujukan

Diabetes 1.00-3.00 Faal 0,6 Mg/dL <1,4

Ginjal
Glukosa 81 Mg/dL 70-200
Darah
Sewaktu

Imunoserologi Hasil Nilai Rujukan

Hepatitis
HBsAg (-) Negatif (-) Negatif
 RESUME

• Ny. N usia 40 tahun datang dengan perdarahan pervaginam ± 5

minggu SMRS, dalam sehari bisa ganti ±10 pembalut. siklus
menstruasi tidak teratur HPHT 01-08-2017. belum tes kehamilan. Dari
hasil pemeriksaan didapatkan
• P. Fisik: DBN
• TTV : DBN
• Anogenital :perdarahan pervaginam
• LAB: DBN
• S : OS datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak
5 minggu SMRS, keluhan tidak disertai nyeri perut, mules atau
pusing. Siklus haid tidak teratur.
• O : TD : 120/80 mmHg
HR : 68x/menit
Suhu : 36,5∘C
RR : 20 x/menit
• A : Perdarahan pervaginam ec menometroragi suspect
perdarahan uterus abnormal
perdarahan pervaginam ec menometroragi suspect
perdarahan uterus disfungsi
• P : observasi TTV
observasi perdarahan
Rencana tindakan : Curetase
TERIMA KASIH