Este documento trata sobre el tratamiento de fracturas de tibia. Resume la anatomía relevante, los mecanismos de lesión comunes, la clasificación de fracturas, y los enfoques de tratamiento quirúrgico e inmovilización con yeso. Describe varios métodos de fijación interna y externa como fijadores externos modulares, placas, clavos intramedulares y fijadores de anillos Ilizarov.
Este documento trata sobre el tratamiento de fracturas de tibia. Resume la anatomía relevante, los mecanismos de lesión comunes, la clasificación de fracturas, y los enfoques de tratamiento quirúrgico e inmovilización con yeso. Describe varios métodos de fijación interna y externa como fijadores externos modulares, placas, clavos intramedulares y fijadores de anillos Ilizarov.
Este documento trata sobre el tratamiento de fracturas de tibia. Resume la anatomía relevante, los mecanismos de lesión comunes, la clasificación de fracturas, y los enfoques de tratamiento quirúrgico e inmovilización con yeso. Describe varios métodos de fijación interna y externa como fijadores externos modulares, placas, clavos intramedulares y fijadores de anillos Ilizarov.
HRHDE INTRODUCCION Son las fracturas de huesos largos mas frecuentes. 24% son abiertas y 60% de estas son tipo III de Gustilo. 21% se asocian a fracturas de tobillo ANATOMIA La tibia, tiene extensas áreas desprovistas deinserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular. Cara antero-interna Subcutanea. CIRCULACIÓN ENDÓSTICA Y CIRCULACIÓN PERIÓSTICA Siendo responsable la endóstica de la nutrición de la mayor parte del espesor del hueso. La circulación endóstica ingresa al hueso a través de su arteria nutricia en la unión del tercio proximal con el tercio medio de la diáfisis por encima de la inserción del músculo Sóleo. Es rama de la arteria tibial posterior y al ingresar se ramifica en tres ramas ascendentes y una rama descendente Mecanismos de lesión Directo: Mas Frecuente Trauma de alta energía: - Accidentes automovilístico o motocicleta - Atropello - Caídas de altura - Heridas por arma de fuego - Heridas por arma contuso cortante - Accidentes Deportivos(Futbol) Trauma de baja energía - Fracturas por stress - Patológicas Mecanismos de lesión Indirecto: Característico trazo espiroideo u oblicuo largo - Torsión (Ej. Esquiadores) - Incurvacion CLINICA Inspección: -Impotencia Funcional -Deformidad -Rotación interna del pie -Acortamiento -Edema -Equimosis Palpación : -Dolor al movimiento en el foco de fractura -Movilidad anormal -Crepitos Óseos RADIOLOGIA - Rx Anteroposterior - Rx Lateral - Toda la pierna incluyendo rodilla y tobillo - TAC - RM - Angiografía CLASIFICACION DE GUSTILO PARA FRACTURAS ABIERTAS CLASIFICACION AO TRATAMIENTO Las fracturas simples de la diáfisis tibial en espiral son adecuadas para el tratamiento no quirúrgico, y por lo general no se acortan más que la cantidad observada en las radiografías iniciales. Un desplazamiento superior al 30%, especialmente para las fracturas distales, sugiere un mayor riesgo de desplazamiento secundario. La alineación rotacional es importante para corregir. Una fractura de peroné asociada es común y aumenta la inestabilidad. Si el peroné está intacto, evita el acortamiento simétrico y puede producir angulación en varo. El tratamiento quirúrgico es una opción si hay una deformidad significativa o una fuerte preferencia del paciente. Reducción aceptable Varo : 5° valgo :10° Antecurvatum :10° Recurvatum :10° Rotación Interna: 5° Rotación Externa : 10° Acortamiento : 1 Cm Más del 50% de contacto cortical INMOVILIZACION CON YESO Desplazamiento mínimo después de la reducción (menos de 1 cm de acortamiento, <5-10 ° de angulación o rotación) Contraindicaciones -Fracturas abiertas -Desplazamiento excesivo en la radiografía inicial -Alineación inaceptable después de la reducción inicial o desarrollo posterior Ventaja -Riesgos quirúrgicos evitados Desventajas -Inmovilización del yeso requerida hasta que se cure -Aumento de exámenes de seguimiento y radiografías El tratamiento conservador se inicia con la aplicación de un yeso muslo pedio. Yeso Sarmiento Por lo general, se aplica un yeso Sarmiento o tendón rotuliano (o PTB) como la última etapa del tratamiento para las fracturas de tibia. A las 4-6 semanas después de la lesión, se retira el yeso muslo pedio y se aplica un yeso Sarmiento. Fractura simple Espiroidea Fijador externo modular Fijador externo uniplanar Fijador Ilizarov Enclavado intramedular Placas de protección con tornillos Placas de protección con tornillos de sujeción externos Fractura simple oblicua Fijador externo modular Fijador externo uniplanar Fijador de anillos Ilizarov Enclavado intramedular Placa de protección con tornillos Placa de protección con tornillos de sujeción externos Placas de protección con tornillos de tracción Placa de compresion Fractura simple transversa Fijador externo modular Fijador externo uniplanar Fijador de anillos Ilizarov Clavo intramedular Placa de compresión Fractura en cuña intacta Fijador externo modular Fijador externo uniplanar Fijador de anillos Ilizarov Clavo intramedular Placa puente Tornillos de sujeción con placa de protección Fractura en cuña multifragmentaria Fijador externo Modular Fijador externo uniplanar Fijador de Anillos Ilizarov Clavo intramedular Placa puente Fractura multifragmentaria segmento intacto Fijador externo modular Fijador externo uniplanar Fijador de anillos Ilizarov Clavo intramedular Placa de compresión Placa puente Tornillos de sujeción con placa de compresion Fractura multifragmentaria segmento fragmetado Fijador externo modular Fijador externo uniplanar Fijador de anillos Ilizarov Clavo intramedular Placa puente FIJACION EXTERNA Indicaciones En caso de que la cicatrización de los tejidos blandos no sea satisfactoria después de 4 a 6 semanas, y no haya infección del tracto del tornillo, el fijador externo se puede dejar hasta que la fractura haya cicatrizado. En pacientes no conformes, el fijador externo a menudo se indica como tratamiento inicial y final. En los niños, la curación de fracturas a menudo se completa en 6-8 semanas. Si la fijación externa se elige inicialmente, debe permanecer hasta la consolidación de la fractura. Fijador externo Modular Fijador externo Modular El fijador externo modular es óptimo para uso temporal. Se aplica rápidamente sin necesidad de radiografías intraoperatorias y se puede ajustar más adelante. FIJADOR EXTERNO UNIPLANAR
El marco de un fijador externo
uniplanar consiste en al menos dos clavijas en cada fragmento de fractura principal conectado con una sola barra. Se puede agregar una segunda varilla para aumentar la rigidez del marco. Técnica de reducción Inserta un tornillo en cada fragmento principal en un plano. Conecte los tornillos con una varilla a la que se han agregado 4 tuercas. En este punto, aún es posible corregir la reducción. Aprieta las tuercas. En ambos lados de la fractura, agregue un tornillo adicional cerca de la zona de fractura utilizando las tuercas de varilla al tornillo como guías. Aprieta las tuercas. La corrección posterior de la reducción ahora es imposible. prevenir la contractura de la flexión plantar En pacientes con afectación grave de partes blandas, puede ser útil agregar un alfiler en el pie (uno de los huesos del tarso o el metatarsiano) para mantener el tobillo en un ángulo de 90 °. Fijador en anillos Ilizarov Un uso común para el fijador de anillo es la osteogénesis por distracción para corregir la pérdida ósea, el acortamiento y la deformidad Indicaciones Compromiso grave de tejidos blandos Fracturas multifragmentarias Fracturas de la diáfisis proximal o distal, posiblemente con extensión a la metáfisis Pérdida de hueso Retraso en la presentación de la fractura (> 3 semanas) Enclavado intramedular La fijación intramedular es apropiada para la mayoría de las fracturas tibiales. Es adecuado para la diáfisis media. Con nuevos diseños de clavos y atención a la técnica, el enclavado puede extenderse a fracturas extraarticulares tanto proximales como distales. Si el conducto medular está deformado (p. Ej., Fractura previa o anormalidad del desarrollo), es posible que no sea posible enclavar. Si hay contaminación o infección bacteriana severa, el enclavado puede diseminar la infección a través del canal medular y debe evitarse. El enclavado intramedular en traumatismos graves puede causar dificultad respiratoria. Los clavos actualmente disponibles tienen orificios para tornillos de bloqueo cerca de ambos extremos, en múltiples orientaciones, para una mejor fijación de las fracturas proximales y distales. Los clavos pueden ser sólidos o canuladas (huecas). Las clavos sólidos pueden proteger un poco contra la infección porque no tienen espacio muerto interno. Clavo Fresado El diámetro del canal medular tibial varía significativamente. Puede ser de 8 mm o menos. Los fresadores se pueden usar para agrandar el canal medular para clavos de mayor diámetro. Tales clavos permiten tornillos de bloqueo de mayor. El canal medular se debe fresar un poco más grande que el diámetro del clavo previsto (por lo general, alrededor de 1,5 mm más), para facilitar la inserción del clavo. La estabilidad aumenta con la técnica de fresado. Enclavado no fresado
El enclavado no fresado se desarrolló para reducir
los riesgos de infección y embolia grasa. Estos beneficios generalmente no son clínicamente significativos. Dado que los clavos "no fresados" de diámetro más pequeño son mecánicamente más débiles, particularmente con respecto a los tornillos de bloqueo más pequeños, su tasa de recidiva es mayor. Tales calvos se pueden usar para canales medulares de menor diámetro o indicaciones seleccionadas (por ejemplo, mayor riesgo de infección). Tornillos de Bloqueo
Los clavos IM modernos permiten la
colocación de tornillos de bloqueo para mejorar la fijación tanto proximal como distal. Los clavos bloqueados permiten una fijación estable que controla la longitud, la rotación y la alineación de las fracturas proximales y distales. Tornillos de bloqueo dinamico Algunos orificios para tornillos de bloqueo están diseñados con una forma ovalada, de modo que un tornillo en un extremo del óvalo permitirá cierta amortiguación de la fractura, pero aún así controlará la rotación y limitará el acortamiento a la longitud del óvalo. Para asegurar la fijación adecuada de las fracturas tibiales agudas, se recomienda el uso de tornillos de bloqueo tanto proximal como distalmente. Se pueden usar orificios dinámicos (ovales) en lugar de estáticos (redondos) cuando el patrón de fractura impide el acortamiento. Reducción y fijación preliminar La fractura debe reducirse para permitir la colocación del cable de guía, durante el fresado y durante la inserción del clavo. Longitud, angulación y rotación son todos importantes para restaurar. Esto debe hacerse antes de fresar e insertar los clavos. Las ayudas de reducción percutánea (fórceps de reducción puntiagudas, tornillos de Schanz o empuje de punta esférica) pueden permitir la reducción sin abrir la fractura. Con otras fracturas, puede ser necesaria una reducción abierta. Tracción manual Uso de un distractor Joystick de reducción Fórceps de reducción percutánea Reducción abierta En caso de retraso en el tratamiento, o si un fragmento de hueso está atascado en el canal, se realiza una reducción abierta. En la reducción abierta, se recomienda la preservación del periostio y las conexiones periféricas de tejido blando. Fracturas oblicuas
Si la fractura es oblicua, se puede
usar una pinza para huesos, colocada percutáneamente. Fracturas transversales Placas como apoyo de reducción Placa de protección con tornillos Para el tratamiento de fracturas espiroideas simples en el área diafisaria, se recomienda estabilidad absoluta. Para esto, es necesaria la reducción anatómica y la compresión interfragmentaria. Placa de protección Las fuerzas de flexión, corte y torsión que actúan sobre un tornillo de tracción no protegido pueden causar aflojamiento del tornillo, pérdida de compresión o fractura del hueso. Para proteger el tornillo de tracción de estas fuerzas, se debe aplicar una placa de protección. PLACA DE COMPRESION La placa de compresión MIO debe usarse solo para fracturas segmentarias intactas. Es el más adecuado para: Fracturas con un solo segmento intermedio. fracturas mínimamente desplazadas con un segmento intermedio con uno o más fragmentos de cuña. R. Wengera,b, F. Oehmea, J. Winklera, S.M. Perrenc, R. Babsta, F.J.P. Beeresa,* Injury, Int. J. Care Injured 48 (2017) 1217–1223 Introducción La osteosintesis mínimamente invasiva de fracturas de tibia distal metafisiaria o diafisiaria simple se pueden tratar usando estabilidad absoluta (tornillo de tracción y placa de neutralización LSN) o relativa (placa puente BP). Introducción El objetivo del estudio fue comparar el tiempo de consolidación radiológica y el tiempo hasta llevar carga completa en ambos grupos. Introducción La reducción se realizo por un abordaje mínimamente invasivo o vía percutanea. El objetivo secundario fue analizar las complicaciones entra ambos grupos. Método: revisión retrospectiva de un solo centro de pacientes con fractura distal de tibia o diafisiaria simple tratada con placa de compresión con bloqueo (LCP) entre 2009 y 2015 en un centro de trauma nivel 1 Suiza. Se evaluaron las radiografías postoperatorias. Se observo el tiempo de unión radiológica de la fractura y el tiempo hasta lograr la carga completa. Se analizaron el índice de formación de callo óseo y las complicaciones postoperatorias Resultados Se analizaron 57 pacientes con un seguimiento de 6 meses. 48 tenían una fractura AO/OTA tipo 42 9 tenían una fractura de tibia distal AO/OTA tipo 43. 40 pacientes fueron tratados con LSN 17 pacientes fueron tratados con BP (placa puente) La mediana de tiempo hasta la unión radiológica de la fractura fue estadísticamente significativa mas corta (p=0,04) en el grupo LSN con 19 semanas en comparación con el grupo BP con 27 semanas. El tiempo para lograr carga completa fue de 10 semanas para ambos grupos. Se realizo un total de 35 reintervenciones en el grupo LSN y 18 en el grupo BP (incluidas las extracción de implantes). Los trastornos de curación de heridas (infección profunda del sitio quirúrgico) se observo menos en el grupo LSN (3/40 o 7,5%), en comparación con el grupo BP (3/17 o 17,6%). En el grupo LSN no hubo diferencias significativas en cuanto al tiempo de unión o carga de peso entre un abordaje percutáneo o un mini abierto. Conclusión La osteosintesis estable del las fracturas simples de tibia distal o metafisiaria conduce a una curación mas rápida de las fracturas (observado por radiología), sin aumento de las complicaciones en comparación con el tratamiento con placas puente. Conclusión Si la reducción percutanea no es factible para la inserción del tornillo de tracción un enfoque miniabierto no conduce a un retraso en la consolidación de las fracturas.