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CANCER GÁSTRICO

Perazzo,,B. uesb 2018


CÂNCER GÁSTRICO
• Introdução
 2º causa de mortalidade por câncer, sendo mais comum
em homens, em torno dos 60 anos;

 Índice de cura em 5 anos de 15%;


 Tendência de queda em incidência em mortalidade em
todo o mundo

 Histologicamente as neoplasias gástricas podem ser:

Epiteliais – adenocarcinomas (95%) Linfoma (3%)

Não-epiteliais – sarcomas, estromais Endócrinos


CÂNCER GÁSTRICO
• Epidemiologia:
 No século XIX e início do século XX o câncer
gástrico era a causa mais frequente de morte por
tumor maligno. Atualmente, foi suplantada pela
neoplasia do pulmão, sendo a segunda maior
causa de morte por neoplasia maligna a nível
Mundial.
No entanto estudos epidemiológicos ligaram a
infecção gástrica por H. Pylori a um risco 3,6 a
18 vezes maior de desenvolver carcinoma do antro
(não do cárdia), e o risco é proporcional para
os níveis de anticorpos H. Pylori circulantes.
CÂNCER GÁSTRICO
• Epidemiologia:

 A grande maioria são adenocarcinomas, cerca de


90– 95%, 4% linfomas, 3% carcinoides, 2% GIST,
e no restante 1% dos casos estão incluídos os
tipos mais raros.
CÂNCER GÁSTRICO

• Etiologia:
O risco é maior nas classes
sócio – econômicas mais baixas;

Os imigrantes provenientes de
Fatores Ambientais países em que a incidência é
mais elevada mantêm a sua
susceptibilidade para esta
doença, enquanto que os seus
descendentes têm um risco
semelhante ao da população do
país de destino;
CÂNCER GÁSTRICO
• Etiologia:
Fatores Nutricionais

Baixo consumo de alimentos Consumo elevado de sal, hidratos


frescos como vegetais, frutas de carbono, nitratos e nitritos (os
(especialmente cítricos) e fibras; quais são usados como
conservantes em alguns
Dieta pobre em vitaminas A e C; alimentos como carnes e peixes
fumados), que atuam como
Ingestão de água de nascentes, irritantes para o estômago. Os
por poder conter elevadas nitratos e os nitritos podem ser
concentrações de nitritos, bem convertidos em carcinogênicos
como de Helicobacter Pylori; ativos, bem como os
hidrocarbonetos aromáticos
Falta de refrigeração dos policíclicos;
alimentos;
CÂNCER GÁSTRICO
• Etiologia:
Fatores Genéticos : Estilos de Vida:

História Familiar de carcinoma


Tabaco;
gástrico;

Grupo Sanguíneo do tipo A;


Obesidade;

Síndrome de Li-Fraumeni (condição


que aumenta a predisposição ao
desenvolvimento de câncer); Fatores Ocupacionais
(trabalhadores da indústria da
Síndrome do câncer do Cólon não borracha ou do carvão);História
poliposo hereditário (HNPCC); Familiar de carcinoma gástrico;
CÂNCER GÁSTRICO
• Etiologia:

Antecedentes Pessoais Gastrite Crônica:

História pessoal de câncer


Pode promover o aparecimento
gastrintestinal;
do carcinoma gástrico, por
evolução de gastrite com
metaplasia, displasia, e por último
Cirurgia gástrica anterior; neoplasia.

Radiação abdominal previa


CÂNCER GÁSTRICO
• Etiologia:
Pólipos adenomatosos: Infecção por Helicobacter Pylori
ou Vírus de Epstein-Barr:

Cerca de 10-20% dos Os agentes infecciosos são


pólipos com mais de 2 cm fatores importantes na
podem degenerar, originando carcinogénese do estômago,
focos de adenocarcinoma; tendo estes dois agentes sido
associados ao carcinoma gástrico.
CÂNCER GÁSTRICO
• Etiologia:
Anemia perniciosa
(gastrite atrófica tipo A):

Leva a hipocloridria, aumentando 3 vezes mais o risco de


ocorrência de carcinoma gástrico. Pensa-se que 10% dos
portadores desenvolvem carcinoma gástrico ao fim de 10
anos.
CÂNCER GÁSTRICO
Adenocarcinoma (Patogênese)
Mucosa Normal

Fatores genéticos

Carcinoma
 Ph gástrico
Prol. bacteriana

UG

Gastrite atrófica c/ metaplasia intestinal;


Gastrite de coto gástrico (15 anos- Bx
mesmo sem lesões);
Adenoma gástrico (2 cm – 80% em 4 cm);
Anemia perniciosa.
CÂNCER GÁSTRICO
• Genética Molecular
 Sabe-se que há algumas alterações genéticas que
levam ao aparecimento de Carcinoma Gástrico. Estas estão
ainda em estudo, havendo no entanto já uma série de
alterações que se pensa estarem envolvidas:
CÂNCER GÁSTRICO
• Classificação Histológica:

 A classificação, mais utilizada na clínica, é a


Classificação de Lauren. Segundo esta podemos
ter:
 Tipo intestinal
 Tipo difuso
 Tipo Misto

Carcinoma Gástrico
Tipo Intestinal

Carcinoma Gástrico
Tipo Difuso
CÂNCER GÁSTRICO
• Classificação Histológica:

 Proposta pela Organização Mundial de Saúde


(OMS), e através de critérios de diferenciação
celular e produção de muco, eles podem ser
classificados em:
CÂNCER GÁSTRICO
• Classificação Macroscópica:

 Classificação de Borrmann foi a primeira


proposta para a classificação do carcinoma
gástrico. Classificada em quatro tipos:

Tipo I Tipo II

Tipo III Tipo IV


Linite Plástica
Câncer Gástrico - Precoce
• Definição:
• Não atinge a muscular própria do estômago, isto é,
limita-se a submucosa ou chega a invadir a
submucosa.
Diagnóstico: 50% no Japão e 10% no ocidente

Taxa de cura: 95% (menor no ocidente)

Existe o risco de evoluir pra câncer avançado


em 5 anos – 63%

Quadro clínico: Assintomático, dor


epigástrica (86%), vômitos (42%),
anorexia (35%) e hemorragia (10%).
CÂNCER GÁSTRICO

• Definição:

Ocorre predominantemente no estômago distal;

Representa 10 a 15% dos casos diagnosticados na


Europa e na América do Norte;

Sobrevida de 5 anos de 70-95%, dependendo da presença


de envolvimento nodal;
CÂNCER GÁSTRICO
• Classificação Ca Gástrico Precoce
Câncer Gástrico - Precoce

• Tipo 0-Ip e 0-Is

-Altura maior que o dobro da espessura


- O tipo 0-Is é mais comum
- Diagnóstico diferencial: pólipos
gástricos hiperplásicos e adenomatosos
e o Borrmann I

- > 2 cm
- Deformidade e retrações
da parede gástrica, sendo fixos.
- Enantema, alterações
hemorrágicas e erosões mas evidentes.
Câncer Gástrico - Precoce

• Tipo 0-IIb ( Lesões planas)

- Alteração da cor (diferenciados) ou


irregularidade da mucosa
(indiferenciados).
-Diag. Dife. com gastrite
enantemática, erosica ou atrofia de
mucosa.
- ATENÇÃO: Alterações isoladas.
- Usa-se: azul de metileno
(coloração borrada)
Câncer Gástrico - Precoce

• Tipo 0-IIa ( Lesões planas, levemente elevadas)

- Características:
irregular, nodulações,
descorada, hiperêmica,
arredondada.
- Pode ter depressão
central (misto) -- NEO.
- Pode-se fazer
mucosectomia em
lesões pequenas <2 cm
- Diag dif: erosões
pépticas, metaplasia
intestinal, xantelasmas,
pólipos hiperplásicos.
Câncer Gástrico - Precoce

• Tipo 0-IIc ( Depressão central) Perda do padrão estrutural da mucosa:


- Depressão leve de margens irregulares
- Depressão leve com granulações na base
- Depressão leve com alt. da cor
- Depressão leve com alt. do brilho
Irregularidade da mucosa com convergência
de pregas (quando ulceram):
- “ Prega corroída”
- Afilamento em “ponta de lápis”
- Espessamento ou “baqueteamento”
- Fusão de pregas
Usa-se corantes como o índio-carmim.
Diag. Dif.: erosões planas, úlcera gástrica
cicatrizada (S1), sífilis e linfoma gástrico.
Câncer Gástrico - Precoce

• Tipo 0-III (Escavado ou ulcerado)

-Difícil diagnóstico com úlcera


péptica.
- Observar cicatrização da úlcera
(principalmente a gástrica). A lesão
maligna pode cicatrizar.
- Somente a histopatologia pode
diferenciar a benigna da neoplásica.
Câncer Gástrico - Precoce

• Tipo misto (0-IIc + 0-III)

Observar as pregas
Câncer Gástrico - Avançado
• Definição:
• Câncer Gástrico Avançado: qualquer lesão que
invade a muscular própria.

Representa cerca de 80% dos casos


diagnosticados nos EUA;

Sobrevida aos 5 anos é de cerca de 16%..


Câncer Gástrico - Avançado
• Disseminação :
• A extensão direta faz-se por continuidade, através de
dois processos:
Extensão em superfície
Penetração parietal

• Metástase Linfática:
3 sistemas principais:

Sistema da cadeia gástrica esquerda;

Sistema da cadeia hepática. Sistema da cadeia esplênica;


Câncer Gástrico - Avançado
• Propagação a Distância
Gânglio Supra Clavicular Esquerdo
(nódulo de Troisier-Virchow);

Nódulo de Ireland
(axila);

Disseminação Hematogênica
Através da circulação sistêmica pode haver disseminação para:

Fígado (veia porta);

Pulmão; Ossos;

Cérebro;
Câncer Gástrico - Avançado
• Metástase Peritoniais

Metástase umbilical (Nódulo de Sister Mary Joseph);

Massa no Fundo de Saco de Douglas (Bloomer’s Shelf);

Metástases no Ovário (Nódulo de Krukenberg).


Câncer Gástrico - Avançado
• Localização
Câncer Gástrico - Avançado
• Apresentação Clínica
Sinais e Sintomas
Síndrome Obstrutivo: Síndrome Hemorrágico
•Cárdia (disfagia); •Anemia (presente em 40% dos pacientes);
•Hemorragia Digestiva Alta (hematemeses ou
• Piloro (Estenose pilórica); melenas);

Síndrome Dispéptica: Síndrome Doloroso (Epigastralgias

•Enfartamento pós-prandial; Perda de peso)


• Azia;
• Náuseas;
• Desconforto epigástrico;
• Anorexia;
Câncer Gástrico - Avançado
• Apresentação Clínica
Indicadores sugestivos de carcinoma gástrico:

• Idade superior a 56 anos;


• Sinais e sintomas há menos de um ano;
• Dor/desconforto diário;
• Hematemese;
• Saciedade precoce;
• Perda de peso.
Câncer Gástrico - Avançado
• Exame Físico
 O exame físico é frequentemente normal. No
entanto, podemos encontrar:
• Perda ponderal;
• Massa epigástrica pálpavel;
• Gânglio supra-clavicular esquerdo (Troisier – Virchow):
geralmente indica metástases à distância;
• Nódulo de Irieland na axila;
• Metástases umbilical (Sister Mary Joseph);
• Massa no fundo de saco de Douglas (Bloomer’s Shelf);
• Nódulo de Krukenberg no ovário;
• Ascite;
• Hepatomegalia dura e irregular;
• Acantase nigricans/flebite – flebotromboses migratórias.
Câncer Gástrico - Avançado
• Diagnóstico
Endoscopia Digestiva Alta com biópsia
Padrão Ouro

Estudo baritado do esôfago, estômago e duodeno:

Ecografia abdominal

Laparoscopia: Ecoendoscopia: PET:

TC Scan abdominal/torácico inferior:


Câncer Gástrico
• Tratamento
No Séc. XX: “ Para pequenos tumores, grandes cirurgias.
Para grandes tumores, pequenas cirurgias”

Polipectomia – Neo – cirurgia – CURA

Usados para pacientes idosos e com


co-morbidades – bons resultados
Câncer Gástrico - Avançado
• Decisão Terapêutica
Plano terapêutico
Gastrectomia total ou sub-total;

Terapêutica Neo – adjuvante;


Gastrectomias por Laparoscopia:
Terapêutica adjuvante;

Terapêutica curativa vs paliativa;


Câncer Gástrico - Avançado
• Decisão Terapêutica

Quimioterapia e Radioterapia

São usados como terapêutica adjuvante, não aumentam o


tempo de sobrevivência, após cirurgia.
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA

Radioterapia;
Câncer Gástrico - Avançado
• Decisão Terapêutica
Cirurgia Paliativa
Mesmo na impossibilidade de cura, a ressecção cirúrgica
é a melhor alternativa paliativa. Os sintomas que
frequentemente requerem um tratamento paliativo são:

Síndrome obstrutivo (estenose pilórica, disfagia)

Dor intratável;
Câncer Gástrico
• Tratamento

1- Endoscópico (métodos de ressecção) :

- Polipectomia: realizada para adenomas com displasia grave


ou para câncer precoce do tipo I pediculado e menores do
que 2 cm.

- Mucosectomia: Inicialmente descrita para lesões sésseis


do cólon.
Técnicas: “levanta e corta”, “sucção e corta”, “sucção, liga e
corta” e “ mucosectomia de dissecção”.
Câncer Gástrico
• Indicações de Mucosectomia:
- Lesãodo tipo IIa e IIb < 2 cm com invasão estimada até a
mucosa (sem sinais de ulceração ou depressão)e com histologia
bem diferenciado;

- Lesão do tipo IIc < 1 cm com invasão estimada até a mucosa (


sem convergência de pregas, se a mucosa não levanta após
injeção) e com histologia bem diferenciado.

• Ecoendoscopia antes da mucosectomia????

• Pode-se extrapolar as indicações para pacientes com co-


morbidades.

• Controles periódicos (anual) após tratamento de cura.


Câncer Gástrico - Precoce

Mucosectomia em “Levanta e corta”

Tecnicamente mais difícil, dependendo do


local acometido (parede posterior, pequena
curvatura do corpo).
Câncer Gástrico - Precoce

Mucosectomia com cap

Tecnicamente mais
fácil, porém há
dificuldade para estimar
a área da lesão
aspirada – perfuração.
Câncer Gástrico - Precoce

Mucosectomia de dissecção (IT-knife)

Possibilita ressecções >2 cm, < taxas de ressecções


incompletas, requer habilidade e material espécifico.
Câncer Gástrico - Precoce

• Tratamento

2- Cirúrgico:
- Resultados bons com sobrevida alta em 5
anos (95%, 85% e 50%)

- Critérios de recidiva tumoral foram:


Invasão da submucosa
Metástases linfonodais
Tipos mistos (IIc + III).
CÂNCER GÁSTRICO
• Estadiamento
T1
limitado à mucosa e
submucosa;

Tumor T2
Primário (T): invade até à serosa,
mas não a atinge;

T3
invade a serosa;

T4
invade estruturas adjacentes;
CÂNCER GÁSTRICO
• Estadiamento

N0 – sem metástases
ganglionares;

Envolvimento
Ganglionar (N): N1 – 1 a 6 gânglios
invadidos;

N2 – 7 a 15 gânglios
invadidos;

N3 – mais de 15 gânglios
invadidos (igual a estádio IV);
CÂNCER GÁSTRICO
• Estadiamento
M0 – sem metástases
identificadas;
Metástases à
distância (M):
M1 – com metástases
identificadas;

Estadiamento TNM
CÂNCER GÁSTRICO
• Estadiamento

A partir do estagio IIIB a cirurgia é apenas paliativa!


Câncer Gástrico - Avançado
• Prognóstico
A taxa de sobrevivência aos 5 anos, nos EUA, é de
cerca de 12%. Esta taxa sobe para cerca de 90%
em pacientes diagnosticados com “Early Gastric
Câncer”, o que demonstra a importância de
diagnosticar precocemente esta neoplasia. A taxa
de sobrevivência aos 5 anos para tumores em
estadio I é de 70%, em estadio II de 30%, em
estadio III de 10% e em estadio IV de 0%.
A morte pode ser consequência da
disseminação a outros órgãos ou resultado da
progressiva obstrução gástrica e consequente má
nutrição..
Obrigado