Protocolo de Manejo Clínico y Programático de

la Tuberculosis Drogoresistente

Tratamiento de la TB
PROYECTO
“Nicaragua, Compromiso y Acción en el Control de la
Tuberculosis por una Comunidad Saludable.”
Dra. Vera Orozco Iglesias
Medico Familiar
MSP Salud Publica
Tratamiento
de la
Tuberculosis
 Tratamiento de la Tuberculosis
- Tratamiento de la Infección
Tuberculosa Latente
(Quimioprofilaxis)

- Tratamiento de Enfermedad
Tratamiento
de la
Tuberculosis
 Simón Bolívar (1783-1830)
Libertador de Las Américas. Falleció de TB tras larga Enfermedad
Juan Pablo
Duarte
Díez
(1.813-1.876)

Padre de la
Patria
Dominicana

Murió en Caracas
de TB Pulmonar
 Destino de los Pacientes TB
Sin Tratamiento. India 1961-68

% *

Curados Positivos Muertes

TB Smear +
* Grzybowski S, Enarson DA Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1978;53(2):70-5 .
TB Smear -
 Historia del Tratamiento de la TB

• EDAD MEDIA
• Aforismos en versos del siglo XIII
(Flos sanitatis). Se sigue
proponiendo la leche en sus
diferentes modalidades como
tratamiento para la consunción:
– Lac, sal miel iunge; bibat contra
consumptus abunde.Lac nutrit, sal
traducit, lac melli lisquecit.Lac si
caprinum, melius tamen est asinimum.
• Concepción teocentrista Siglo VII-VIII
– Reyes con propiedades mágico-
curativas
– “Toque del Rey” FELIPE EL
HERMOSO

EL REY TE TOCA, DIOS TE CURA”

Cortesia Dr. Rafael Valdez. Mexico
 La Sanguijuela

Se introdujo masivamente
como tratamiento de la Tisis
en el Primer Tercio del Siglo
XIX. La introdujo el Dr.
Broussai
Hermann Brehmer

Médico alemán que en 1854

consiguió construir el Primer
Sanatorio sólo para TB. Lo
construyó en Gorbersdorf
(Silesia) en los Alpes
Germanos (650 m).
Sanatorio de Assy Plateau, creados como respuesta a Iniciativas
Privadas, en época de muy pocas opciones de tratamiento
- Sala de Aislamiento de Recién Nacidos en Sanatorio AntiTB.
- La gran Mortalidad Infantil fue uno de los Problemas en la
prevención de la TB
La Montaña Mágica (Thomas Mann)
 Los Sanatorios disponían de grandes
terrazas para el reposo de los enfermos con TB
Sanatorio de Manresa (Cataluña-España)
Cura Solar diaria en la Terraza del Sanatorio
Terapia Helio-Marina, reservada para pacientes con TB osteoarticular,
peritoneal o ganglionar
Cura SOLAR para el Tratamiento de la TB Vertebral
 Carlo Forlanini
(1874-1918),

Primer Médico en usar con

éxito (tras largos experimentos
en Perros) el Neumotórax
como tratamiento de la TB.

Constituyó una revolución y su

uso se generalizó durante
décadas.
Primer aparato usado
para producir
Neumotórax
Terapéutico.

Usado por primera vez

por Carlo Forlanini
(1874-1918), constituyó
una revolución en el
Tratamiento de la TB y
su uso se generalizó
durante décadas.
Aplicación de un Neumotórax (1928)
Neumotórax
Intrapleural
Edouard Bernard
de Cerenville
(1843-1915)

Realiza en 1885 la
primera Toracoplastía,
resecando tres
costillas
 Toracoplastia
Aplicada por Primera vez por E.B. de Cérenville en Lausanne (1885)
Inicio de Toracoplastia

Desperiostizando
la 3ª Costilla
El instrumento superior
es un costotomo que
está cortando una de
las costillas.

El inferior es un
periostotomo en
anillo para pelar
la costilla de
los intercostales
¡¡ Impresionante !!
Toracoplastía,
método de
colapsoterapia
 Neumotórax
intrapleural
derecho y
Toracoplastía
izquierda
(1951)
Neumoperitoneo
terapéutico
(1960)
Vincenzo Monaldi
Nápoles, Italia

A pesar de no ser el primero

en realizar la
CAVERNOSOMIA (drenaje
abierto de una Cavidad
tuberculosa), esta técnica
lleva su nombre por haberla
popularizado
 Supuración

Pleuro-Pulmonar
Esto era pegar el pulmón a la pared para evacuar un absceso de pulmón o una
caverna: o colocar un tubo en el interior según la técnica de Monaldi
 Plombaje

Procedimiento ideado por

Davis y Chamberlain,
utilizaban lucita,
Polietileno, gelfoam,
parafina
 Una de las
Primeras
Resecciones
Pulmonares
Tratamiento Quirúrgico de la TB
Historia

- Neumotórax: Forlanini (1882)

- Toracoplastia: Resección Costal (Quincke 1882)
Total (Sauerbruch 1907)
- Frenicectomía: 1921
- Resección Pulmonar: Lobectomía (Brunn 1929)
Neumonectomía (Nissen 1931)
Segmentectomía (Churchill 1939)
- Espeleostomía: (Mauer ´40s)
Informe de labores Sanatorio de Huipulco (México) (Dr. Villarreal)

El informe de actividades de 1936:

- 445 Neumotórax con 1172 insuflaciones,

- 55 Toracoplastías,
- 86 Frenicectomías,
- 13 Secciones de adherencias

Para 1940 las cifras fueron:

- 1472 Neumotórax con 4596 insuflaciones

- 104 Toracoplastías
- 42 Frenicectomías
- 10 Sección de adherencias 10
Tratamiento Quirúrgico de la TB Pulmonar

Toracoplastia 1927
Mortalidad 16%
Curación 40%

Resección Pulmonar
Mortalidad
Freedlander, Lindskog 1927: 30-40%
Moderno equipo de Electroterapia, Hospital General México 1905 (Cedida Dr. Villarreal)
Anuncio de Lámpara Solar para el Tratamiento de la TB
(Am Rev of Tub., 1920)
Indicaciones de un paciente con tuberculosis en 1924
Hospital General de México (Cedida Dr. Villarreal)

Medicamentos externos:
- Fricción con tintura de yodo
- Inyección de quina
- Inyección de aceite alcanforado
- Masajes, toques electricidad

Medicamentos internos:
- Cucharadas de te de hojas de digital
- Cresota
- Guayacol
- Jarabe de benzoato de sodio

Dieta:
- Un litro de leche al día, un litro de atole al día con pan
Dos Genios de la Medicina: Waskman y Fleming
Dr. Selman A. Wasksman
- Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943
- Junto con su ayudante A. Schatz en el laboratotro
Frasco con la primitiva
comercialización de la
ESTREPTOMICINA

Descubierta en 1943 por

Selman Abraham Waksman
 Ensayo Clínico de la SM
5 años de Seguimiento (Quart. J. Med. 1954, 23, 347)

55

52
58%

67%
Porcentaje acumulativo de Cultivos Resistentes a SM
Estudio de BMRC sobre SM, 1947
BMRC. Br Med J 1948; 2: 769-82

Días desde el Comienzo del Tratamiento

 Prevención de Resistencia a SM asociando PAS
90

80

S SP
70

60
Per cent
resistant 50
cultures
40

30

20

10

0
1 2 3 4 5 6
Months of treatment
 Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB

1. Asociación de Fármacos

La Asociación de Fármacos previene

la aparición de Resistencias, al evitar
la selección de los Mutantes
Resistentes Naturales
Resistencias de M. Tuberculosis
1. El ORIGEN
 Momia Peruana
(700 años a.c.)

Niño con TB Vertebral

(Mal de Pott) y visceral,
en la que pudieron aislarse
bacilos ácido-alcohol resist.

Museo de Ica (Perú)

 Resistencias de M. Tuberculosis
Resistencia Natural (1)

- Todas las Especies vivas, cuando -en su fin de perpetuar la

especie- alcanzan un número determinado de divisiones,
padecen, por azar accidental, mutaciones genómicas que dan
lugar a organismos con algunas funciones concretas alteradas.

- Esto ocurre permanentemente

en las sucesivas divisiones de
cada especie. Es, por lo tanto,
un fenómeno dinámico
Resistencias de M. Tuberculosis
Resistencia Natural (2)

• Por lo tanto, cuando las especies vivas alcanzan un número

superior a 100.000 ó 1 Millón, muchos de los organismos
integrantes de la especie presentan mutaciones genéticas.

• Por suerte, la mayoría de estas mutaciones no tienen expresión

fenotípica evidente.

• A veces, es necesario someter a la especie a una presión selectiva

para que exprese la mutación seleccionada

• Ocasionalmente, estas alteraciones genéticas acaban beneficiando

al organismo portador
Resistencias de M. Tuberculosis
Resistencia Natural (3)

• M. tuberculosis, desde los más remotos tiempos de su

agresión al Hombre, siempre ha presentado múltiples
mutaciones genómicas en su continua división.

• Algunas de estas múltiples mutaciones afectan a los genes

en los que actúan los fármacos antituberculosos

• Esto condiciona que estos antibióticos no puedan actuar

frente a M. tuberculosis, por lo que, fenotípicamente, se
comportará como resistente a los mismos
 Resistencias de M. Tuberculosis
Mutantes Resistentes según Población Bacilar

• INH 1 x 105-106 Bacilos

• RIF 1 x 107-108 Bacilos
• SM 1 x 105-106 Bacilos
• EMB 1 x 105-106 Bacilos
• PZ 1 x 102-104 Bacilos ?
• Quinolonas 1 x 105-106 Bacilos ?
• Resto 1 x 105-106 Bacilos ?
 Resistencias de M. Tuberculosis
Población Bacilar según Lesiones en Rx

• TB BK+ 107-109 Bacilos

• Cavitaria 107-109 Bacilos
• Infiltrado 104-107 Bacilos
• Nódulos 104-106 Bacilos
• Adenopatías 104-106 Bacilos
• TB Renal 107-109 Bacilos
• TB Extrap. 104-106 Bacilos
 Una Población virgen de M. tuberculosis (no seleccionada)

Regimen: HRZE
H
S

E R E
S

H
E

Cortesía Chiang CY
 Resistencias de M. Tuberculosis
Selección de Mutantes Resistentes

• Si a una TB BK+ se le trata con UN sólo fármaco (H),

por cada millón de bacilos matará 999.999, pero
seleccionará el mutante resistente (1) que existe.
• Si esta TB tiene un mínimo de 1.000 millones (109), en
2-8 semanas habrá seleccionado los 1.000 bacilos (1
por millón) mutantes resistentes de esta población
• Estos 1.000 bacilos son insuficientes para dar clínica y
para dar el BK +. ¡Buena Evolución!
• El problema es que estos 1.000 pronto serán 109
 Seleccionando resistencia a Isoniazida en una población de
Mycobacterium tuberculosis por Monoterapia con INH

Regimen: H
H H
S
H H H E
E R
H S H
H H
H H H
HR H
H S
H H
E H H
H
H H H H
R H
H

Cortesía Chiang CY
Aparición de Resistencia a INH administrada en Monoterapia

Mutantes Resistentes

Bacilos Sensibles

Nº de
Bacilos
Viables Meses después del Inicio del Tratamiento

Mitchison DA. En: Heaf F, et al. Churchill, London, 1968

Desarrollo y Diseminación de la Fármaco Resistencia

Modified SJ Kim

Organismos en
Casos Nuevos
Pansusceptibles

Fracaso al Tratamiento Casos Nuevos con

Con Resistencia Resistencia a
Adquirida a Drogas Drogas
Mutantes Drogo
Resistentes

INH,SM:10-5-6
RIF:10-6-7
Desarrollo (creación) Transmision
EMB:10-4-5
(diseminación)
Mal Manejo Retraso en Diagnóstico y
Tratamiento

Errores Programaticos
Resistencias de M. Tuberculosis
Mutantes Resistentes según Población Bacilar

• Como cada Fármaco tiene una diferente diana de

ataque al bacilo, la mutación genómica que
condiciona la R. es diferente para cada uno de ellos.

• Es por ello que la probabilidad de encontrar un

bacilo con 2 mutaciones genómicas, que expresen
resistencia a 2 fármacos, es igual a la suma
exponencial de sus tasas respectivas de mutación:
• 1014 para INH+RIF
• 1020 para INH+RIF+EMB
Resistencias de M. Tuberculosis
Selección de Mutantes Resistentes
Selección de Mutantes Resistentes
de M. tuberculosis

Los Fármacos Anti-TB seleccionan

los Mutantes Resistentes

No Causan la
Mutación
 1.
Asociación
de
Fármacos
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB

1. Asociación de Fármacos

2. Tratamiento Prolongado

3. Administración en Monodosis
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
2. Tratamiento Prolongado
Permite la Acción
sobre todas las
Poblaciones Bacilares
(condiciones metabólicas)
INH
PZ
RIF
INH

PZ

RIF
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos

2. Tratamiento Prolongado

3. Administración en Monodosis
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
3. Administración
en Monodosis

- Consigue Picos Séricos

- Efecto Post-Antibiótico
- Facilita Supervisión
Medido por la Negativización de Cultivos al 2 Mes

Medido por las Recaídas a los 2 Años

Características deseables de las Drogas
anti-TB

1. Bactericida – Capacidad de eliminar rápidamente el

volumen de bacilos en fase de multiplicación rápida
2. Esterilizante – Capacidad de matar a los bacilos
durmientes o en multiplicación intermitente
3. Prevención de Resistencias en combinacion de
drogas
4. Mínima Toxicidad
Actividad Bactericida Precoz (2 Días) de los Fármacos anti-TB,
medida por la reducción en las UFC en Esputo
 Quimioterapia de la TB
Acción de los Fármacos
Mitchison DA. Tubercle 1985; 66: 219-25

Prevención de A. bactericida Actividad

Actividad Resistencias precoz Esterilizante

Elevada Isoniacida Isoniacida Rifampicina

Rifampicina Pirazinamida
Etambutol
Etambutol Rifampicina Isoniacida
Estreptomicina Estreptomicina
Pirazinamida Pirazinamida Tiacetazona
Escasa Tiacetazona Tiacetazona Etambutol
 Quimioterapia de la TB
Acción de los Fármacos
Adaptada de: Caminero JA, et al. Treatment of TB. Eur Respir Monogr 2012; 58: 154–166.

Prevención de Actividad Actividad Toxicidad

Actividad Resistencias Bactericida Esterilizante

Alta Rifampicina Isoniazida Rifampicina Etambutol Baja

Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Rifampicina
Ethambutol Nuevas Fq? Isoniazida
Fluoroquinol.
Inyectables Inyectables Fluoroquinol.
Fluoroquinol. Fluoroquinol. Inyectables Inyectables
Moderada Ethionamida Linezolid? Linezolid? Pirazinamida Moderada
Cicloserina
PAS
Linezolid?
Ethionamida
Baja Pirazinamida Isoniazida Resto Alta
Pirazinamida
Fármacos Anti-TBC. Diana de Actuación
 Tratamiento Ideal
de la
Tuberculosis

¿ 2 HRZ / 4 HR ?
 Tratamiento Ideal
de la Tuberculosis

- ¿ Por qué un 4º fármaco en fase inicial ?

- ¿ Por qué Tratamientos Intermitentes ?

¿ Por qué un 4º fármaco
en la fase Inicial ?

Para proteger la posibilidad

de que el enfermo tenga
Resistencia Inicial a INH
 BMRC. Ensayos de Q.C.D.
Impacto de la Resist. a INH en Recaídas
Susceptibilidad Inicial a INH
Régimen 6 HR Sensible Resistente

Con o Sin SM 29/630 (4,6%) 6/35 (17,1%)

Con al menos
2Z+SóE 94/2322 (4%) 7/114 (6,1%)

TOTAL 123/2952 (4,2%) 13/149 (8,7%)

Mitchison DA, et al. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 423-30

Influencia del Esquema Inicial de Tratamiento en
la Selección de Resistencias a H y R

Resistencia a H y R en Benin y Costa de Marfil en Pacientes Iniciales

País MDR * No MDR Total

Costa Marfil (1) 17 303 320

Benin (2) 1 332 333

1. Dosso M, Bonard D, Msellati P, Bamba A, Doulhourou C, Vincent V, et al. Primary resistance to antituberculosis
drugs: a national survey conducted in Côte d'Ivoire in 1995-1996. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:805-9.
2. Trébucq A, Anagonou S, Gninafon M, Lambregts K, Boulahbal F. Prevalence of primary and acquired resistance
of Mycobacterium tuberculosis to antituberculosis drugs in Benin after 12 years of short-course chemotherapy.
Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:466-70.
Cuál es la 4ª Droga Ideal: Etambutol

-Aunque Estreptomicina es probablemente una Droga mejor

(mayor actividad bactericida), la 4ª droga se da para
proteger la posible Resistencia Inicial a INH, no para matar
Bacilos.

-Para Proteger la posible Resistencia Inicial a INH NO es

aconsejable dar la otra droga con la mayor Resistencia
Inicial (Esreptomicina).

-En la mayoría de los países, más del 50% de los aislados

de M. TB con Resistencia Inicial a INH también tienen
Resistencia a SM
 EMB debe ser dado para
Proteger a la RIF en el
caso de que el enfermo
sea portador de una
Resistencia Inicial a la INH
¿Cuanto Tiempo?
(Fase Intensiva)
Posibilidad de seleccionar MDR-TB y X-DR en condiciones de PNT

2 HRZE / 4 H2-3 R2-3

Bk (-) 2º Mes % CURACION

Prolongar 1ª fase
R. Inicial H
Bk (+) 2º Mes Pasar 2ª Fase

¡ Alto Riesgo MDR-TB !, pero Sensible ZE

El Riesgo de Amplificar Resistencias en los Fracasos del
Esquema I al ser Tratados con el Esquema II (1)

2 HRZE/4 H3R3 FRACASO

2. Resistencia Inicial H (+%)

2 HRZE/4 H3R3 MDR, pero Sensible Z+E

2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 Riesgo Amplificar Resistencia E

(Evitable si TS antes 3 Mes)
EMB para proteger a RIF en el posible caso de Resistencia
Inicial a INH
¿Cuanto Tiempo?

Al menos hasta:

1.Bk Negativo o
2.Conocer Susceptibilidad a H+R

Porque no EMB (o incluso toda la Fase Intensiva)

durante Todo el Tratamiento en Pacientes con
Bk+ al final del 2º Mes
¿ Por qué Tratamientos
Intermitentes ?
- Misma Acción
- Mayores Picos Séricos
- Facilitan Supervisión
- Reducen Gasto
Efecto Post-Antibiótico de los Fármacos frente a M. tuberculosis
Período antes de comenzar el Crecimiento después de un Exposición en Medio 7H10

Estreptomicina

Isoniacida

Etambutol
Monoterapia
Rifampicina
Secuencial INH

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Período después de 24 hr de exposición al Fármaco (días)
Mitchison DA, et al. Postgr Med J 1971;47:737-41
 Los Tratamientos
Intermitentes exigen
SUPERVISION Estricta

Mayor Riesgo de Selección

de Resistencias si existen
fallas en la toma
 Tratamientos Intermitentes.
Inquietudes

- Misma Eficacia ?
- Misma Tasa de Recaídas ?
- Misma Tasa de Fracasos ?
- Resistencia Adquirida a RIF ?
- HIV, Cavernas, Resist. Inicial INH?
 Tratamientos Intermitentes en TB.
Conclusiones

- A pesar de que la evidencia es muy limitada,

parece que los Tratamientos DIARIOS (Al menos
en la Fase Intensiva) pueden reducir la tasa de
Recaídas, sobre todo en pacientes VIH+, en
pacientes con TB Cavitaria y en aquellos con
Resist. a INH
- Se deben evitar los tratamientos 2 veces por
semana
1.Cuál es el mejor Tratamiento que un PNT
puede recomendar para los Casos Iniciales
de TB (Categoría 1)?

2 HRZE / 4 HR
- Diario, al menos en la Fase Intensiva. Si Intermitente en
Fase de Continuación, al menos 3 veces por Semana
- EMB (o toda la Fase Intensiva) durante todo el Tratamiento,
si Bk+ al Final del 2º mes, o al menos hasta conocer
sensibilidad a H+R.
INTERACCIONES DE LOS FARMACOS

ANTITUBERCULOSOS

CON LOS ALIMENTOS

13/08/18
 Interacciones con Alimentos
Fármacos que hay que administrar
CON alimentos:
• Saquinavir ( ABC x 18)
• Nelfinavir ( ABC x 3)
• Rifapentina
Se pueden administrar con alimentos
• Rifabutina
• Pirazinamida
• Etambutol
• Ciprofloxacino (evitar lácteos)
• Etionamida (con comida ligera)
13/08/18
 Interacciones con Alimentos
Fármacos que hay que administrar
SIN alimentos (1h antes o 2h
después de comer)

• ddI (¯50% conc. plasmática)

• Indinavir (¯70% ABC, alim. grasos)

• Isoniazida (¯57% abs)

• Rifampicina (¯26% abs)
• Tuberculostáticos de segunda línea
13/08/18
Concentración Sérica Máxima y Rango de CIM de Fármacos Anti-TB
Tratamiento de la
Tuberculosis en
Situaciones
Especiales
 2 RES / 10 RE
ó
4SELv/14ELv

- Utilizar Fármacos que se eliminan por Riñón (EMB+SM)

- Intentar RIF si no hay Coléstasis
 2 HRZ / 4 HR

- No Utilizar Fármacos que se eliminan por Riñón (EMB+SM)

- Utilizar Fármacos que se metabolizan en Hígado
Dosis de INH ingerida por Niños a través de la Leche Materna

Mg / Kg de
Peso Corporal

Rango Superior
Media

Rango Inferior

Edad del Niño (Meses)

Dosis de RIF ingerida por Niños a través de la Leche Materna
Mg / Kg de
Peso Corporal

Rango Superior

Media

Rango Inferior

Edad del Niño (Meses)

 O.M.S. Recomendaciones 2003

? ATS/CDC 2003. AJRCCM 2003; 167: 603-662

?
 2 HRZ / 4 HR

O.M.S. Recomendaciones 2003 ATS/CDC 2003. AJRCCM 2003; 167: 603-662

Tratamiento de la Tuberculosis
en pacientes Infectados por VIH
 Tratamiento
de las
Micobacteriosis
1 2 3 4

Cultivo en Löwenstein-Jensen 1.
Micobacteria ambiental cromógena
2. Micobacteria ambiental de rápido
desarrollo 3.
Micobacteria ambiental de lento desarrollo
4. Mycobacterium tuberculosis
Tratamiento de las Micobacteriosis
- Complejo. Diferente para cada MA
- Exige Tratamientos Muy Prolongados (18-24 m.)
- Muy Resistentes a Antibióticos. Poco virulentos
- Resistencia “in vitro” a casi todos fármacos TB.
- Z no vale para nada y H muy poco. E es el Mejor
- Excelente actividad de Macrólidos (Claritrom.)

Necesario SIMPLIFICAR su manejo Terapéutico

 Tratamiento Micobacteriosis

1. M. de Crecimiento Rápido

2. M. de Crecimiento Lento
 Tratamiento Micobacteriosis
1. M. de Crecimiento Rápido
- MOTT Rápidas Pulmonares  + 80% M. abscessus 
Muy Resistente y Difícil de Curar (¿Incurable?)
- MOTT Rápidas Extra-Pulmonares  +% M. fortuitum
 Mucho más fácil de Curar

TRATAMIENTO:
-Basarlo en Test de Susceptibilidad
-Asociar 3 antibióticos a los que la MOTT es Sensible
-Duración: 3-6 meses
-Valorar Siempre CIRUGIA
-M. abscessus: Claritromicina + Amikacina + Cefoxitima u otra
 Tratamiento Micobacteriosis

2. M. de Crecimiento Lento
- M. kansasii (Fotocromógena): 12 HRE

- Resto: 18 Clarit.-RE

Valorar 18 Clarit.-R-E para todas

- En enferm. grave, añadir 4º fármaco

- Valorar Quinolonas y Rifabutina como Rescate
Otros Tratamientos en TB

Esteroides

Cirugía
 Criterios de
Ingreso Hospitalario
 Una vez que ya
sabemos Tratar la
TB, SOLO queda
Asegurar que el
Enfermo tome
la Medicación
para conseguir la
CURACION
 Destino de los Pacientes con TB.
Bajo Varios Programas de Tratamiento

Grzybowski S, Enarson DA Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1978;53(2):70-5 .