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CEFALEIAS

Ariane Inácio Cordeiro


Ester Veronesi Prearo

FAMERV - LIANE 2018


1.
Introdução as Cefaleias

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Introdução as Cefaleias
▷ Universal;

▷ 75% das mulheres e 55% dos homens sentirá pelo


menos um tipo de cefaleia intensa durante a vida;

▷ + 90% não significa problema grave;

▷ Comprometimento individual, pessoal, psicológico e


econômico.

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42%
Cefaleia Tensional

11% Prevalência
média: 46%
anual
Migrânea

3%
Cefaleia Crônica Diária

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2.
Classificação das Cefaleias

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Primária:
▷ Sem alteração estrutural anatômica;
▷ Disfunção neuroquímica e neurofisiológica do SN;
▷ Ao mesmo tempo, sintoma e doença;
▷ Até 5ª década de vida;
▷ Enxaqueca e tensional;
▷ Outras: salvas e trigêmio-autonômicas (hemicrania
paroxística, hemicrânia contínua e SUNCT).

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Secundária:

▷ Lesões no segmento cefálico ▷ Substâncias


ou afecções sistêmicas; químicas/drogas/medicamento
ou à sua supressão;
▷ Trauma craniano e/ou cervical
(inclui cefaléias pós- ▷ Infecção;
traumáticas); ▷ Transtornos da homeostase;
▷ Doença vascular craniana ou ▷ Transtornos de ossos cranianos,
cervical; pescoço, olhos, ouvidos, nariz,
▷ Doença intracraniana não seios da face, dentes, boca,
vascular (não inclui ATM e outras estruturas;
infecções); ▷ Transtorno psiquiátrico.

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Terciárias:
▷ Neuralgias cranianas, dor facial primária e outras:

○ Neuralgias cranianas, dor facial neuropática e dor facial central


(inclui cefaleia por compressão externa, cefaleia por estímulo frio,
enxaqueca oftalmoplégica e dor facial atípica)

○ Cefaleias, neuralgias e dores faciais não classificáveis ou não


especificáveis.

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3.
Avaliação dos Pacientes
com Cefaleia

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Avaliação dos pacientes:

▷ História clínica detalhada;


▷ Distinção entre primária e secundária;
▷ 4 padrões básicos:
○ Aguda emergente *
○ Aguda recorrente
○ Crônica progressiva *
○ Crônica não progressiva
▷ Sinais de alarme;
▷ Exame físico e neurológico.

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Sinais de Alarme:
 Pior ou primeira cefaleia  Coagulopatias;
vivenciada;  Alteração de consciência e/ou
 Início recente; exame neurológico anormal;
 Inicio após 50 anos;  Cefaleia de esforço;
 Associada a traumatismos  Associadas a febre e/ou doenças
cranianos; sistêmicas;
 Intensidade e frequência  Evidência de rigidez de nuca e
progressivos; outros sinais meníngeos;
 Doentes com câncer;  Doentes com convulsão, mesmo
 SIDA; antigas, sem exame prévio de
neuroimagem. 11
4.
Investigação Diagnóstica

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Investigação Diagnóstica:

RM e TC Exame do líquido
Exames hematológicos
cefalorraquidiano
e bioquímicos

Eletroencefalograma Avaliação oftalmológica,


Radiografia Simples
otorrinolaringológica,
odontológica e
bucomaxilofacial. 13
Investigação Diagnóstica:

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5.
Migrânea

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Mecanismo:
▷ Incerto;

▷ Predisposição genética

▷ Origem cortical para aura migranosa (depressão


alastrante de Leão)

▷ Hiperexcitabilidade cortical – modulação do limiar da


dor.

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Migrânea sem Aura
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Quadro Clínico:

▷ Recorrente
▷ 4 a 72 horas
▷ Unilateral
▷ Pulsátil
▷ Intensidade moderada ou severa
▷ Exacerbação por atividade física rotineira
▷ Associada a náusea e/ou fotofobia ou fonofobia
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Critérios Diagnósticos:
▷ Pelo menos cinco ataques que ▷ Durante a cefaleia, pelo
preenchem os critérios B-D. menos um dos seguintes:
▷ Cefaleia durando 4-72 horas (sem ○ náuseas e/ou vômitos;
○ fotofobia e fonofobia;
tratamento ou com tratamento
ineficaz).
▷ Não atribuída a outro
transtorno.
▷ Cefaleia preenche ao menos duas
das seguintes características:
○ Localização unilateral;
○ Qualidade pulsátil;
○ Intensidade da dor moderada ou severa;
○ Exacerbada por (fazendo que se evite)
atividade física rotineira (por exemplo,
caminhando ou subir degraus); 19
Migrânea com Aura
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Migrânea com Aura
Sintomas Duram
Aura neurológicos focais 5-20 min menos
reversíveis de 60 min

Critérios diagnósticos:
▷ Pelo menos dois ataques preenchendo o critério
B.
▷ Aura de migrânea cumpre os critérios B e C para
um dos subtipos de migrânea.
▷ Não atribuída a outro distúrbio.

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Migrânea Crônica
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Migrânea Crônica

▷ Desenvolve a partir da migrânea sem aura


▷ + 15 dias/mês, durante mais de 3 meses
▷ Fatores de risco
▷ Manuseio complexo
▷ 10 e os 20 anos de idade
▷ Distúrbios psiquiátricos pior prognóstico e
refrataridade ao tratamento.

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6.
Tratamento:

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Tratamento – Sem Aura
▷ MEDIDAS GERAIS:
○ Evitar fatores desencadeantes;
○ Tratar doenças concomitantes;
○ Atividade física;
○ Sono regular;
○ Uso de diário das crises;
○ Boa relação médico-paciente;
○ Orientar sobre uso excessivo de analgésicos e
automedicação
○ Tratamentos não farmacológicos

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Tratamento:
▷ Medicamentos Inespecíficos:
○ Analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidas;
○ Antieméticos: Metoclopramina, Domperidona;
○ Isometepteno (vasocontritor);
○ Haloperidol
○ Corticoides (dexametasona)
○ Antagonistas dopaminérgicos (clorpromazina)
○ Opioides devem ser evitados (risco de abuso e dependência)

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Tratamento:
▷ Medicamentos específicos:
○ Tartarato de ergotamina;
○ Diidroergotamina
○ Triptanos:
○ Sumatriptana
○ Zolmitriptana
○ Rizatriptana
○ Naratriptana.

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Crise Fraca:
▷ Medidas Gerais: ▷ Os AINHs indicados são:
○ Repouso em quarto escuro ○ Naproxeno sódico;
○ Evitar barulhos ○ Ibuprofeno;
○ Dormir ○ Diclofenaco de sódio;
○ Bolsas de gelo e/ou ○ Ácido tolfenâmico;
compressão da artéria das ○ Cloxinato de lisina.
têmporas.

▷ Analgésicos Comuns:
○ Paracetamol
○ Dipirona

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Crise Moderada:
▷ Além dos analgésicos e dos AINHs, estão
recomendados:
○ Tartarato de ergotamina;
○ DHE;
○ Sumatriptano;
○ Zolmitriptano;
○ Rizatriptano;
○ Naratriptano.

▷ Recorrência da dor, os triptanos poderão ser


associados aos AINHs.

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Crise Forte:

▷ Os triptanos associados aos AINHs e precedidos de


antieméticos e gastrocinéticos;

▷ Indometacina;

▷ Dexametasona;

▷ Clorpromazina; ou Haloperidol.

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Tratamento – Com Aura
▷ Considerar fatores de risco para complicações vasculares;

▷ Evitar uso de ergotamínicos, isometepteno e triptanas nas


migrâneas basilar, hemiplégica e com aura prolongada.

▷ Não há consenso no tratamento.


○ Fase premonitória: domperidona (20-40 mg VO)
○ Nifedipina, nitrito de amilo e isoproterenol tto aura
○ Sumatriptano SC fase da aura.

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Tratamento Profilático:
▷ Indicação:
○ analisar frequência
○ grau de incapacidade
○ falência da medicação abortiva
○ subtipos especiais de migrânea
○ ineficácia da profilaxia não farmacológica.

▷ Formas de administração.

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Objetivos do Tratamento Profilático:
▷ Diminuir a ativação do centro gerador de migrânea;

▷ Aumentar a antinocicepção central;

▷ Aumentar o limiar para a depressão alastrante;

▷ Estabilizar o SN do migranoso e alterar o tônus simpático.

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Fármacos Profiláticos

▷ Anticonvulsivantes;
▷ Antidepressivos;
▷ Bloqueadores B-adrenérgicos;
▷ Agonistas dos canais de cálcio;
▷ Antagonitas serotoninérgicos;
▷ Toxina botulínica;
▷ AINEs.
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Beta-bloqueadores:

▷ Propranolol; ▷ Efeitos Adversos:


▷ Atenolol; ○ Hipotensão arterial
○ Bradicardia
▷ Nadolol e
○ Sonhos vividos
▷ Metoprolol. ○ Pavor noturno
○ Insônia
○ Astenia
○ Impotência sexual
○ Broncoespasmo
○ Depressão.

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Antidepressivos:
▷ Amitriptilina; ▷ Efeitos Adversos:
▷ Nortriptilina; ○ Sonolência
○ Ganho de peso
▷ Venlafaxina;
○ Constipação intestinal
▷ Duloxetina e ○ Secura de mucosas
○ Retenção urinária.

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Bloqueadores dos Canais de Cálcio

▷ Flunarizina (5 a 10 mg/dia em uma tomada)

▷ Efeitos Adversos:
○ Sonolência
○ Ganho de peso
○ Depressão
○ Síndromes extrapiramidais
○ Astenia
○ Dores musculares
○ Parestesia.

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Antagonista Serotoninérgico:
▷ Pizotifeno
○ EA: sonolência, ganho de peso, boca seca, náuseas, vertigens e
constipação intestinal.
▷ A metisergida deve ser utillizada com cautela
○ EA: náuseas, vômitos, desconforto abdominal, epigastralgia, diarréia
ou constipação, cãibras, insônia, sensação de irrealidade, confusão
mental, alucinações, ansiedade, depressão, astenia, artralgia, ganho
de peso, vasoconstrição periférica, claudicação arterial intermitente
dos membros inferiores, angina de peito e fibrose de serosas e
valvares.

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Anticonvulsivante:
▷ Topiramato;
▷ Ácido valpróico e
▷ Divalproato de sódio.
▷ EA topiramato: sonolência, parestesias, perda de peso, alterações
cognitivas, alterações no paladar, anorexia e predisposição à
nefrocalcinose.
▷ EA ácido valpróico e divalproato: sonolência, ganho de peso, tremor,
alopecia, epigastralgia, náuseas, hepatopatia (monitorar a função
hepática).
▷ EA divalproato: gastrintestinais de menor frequência e intensidade.

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Tratamento Não Medicamentoso

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7.
Cefaleia Tensional
(CTT)

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Cefaleia Tensional
▷ Cefaleia de tensão, psicogênica, do estresse, por
contração muscular, essencial, idiopática e comum

▷ Tipo mais comum de cefaleia primária

▷ Acomete mais mulheres

▷ Cerca de 80% da população apresenta ou já


apresentou CTT.

▷ Etiologia multifatorial, com forte influência ambiental


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Fisiopatologia:

Estado de
contração Isquemia
Estímulo nocivo Dor
permanente ou Muscular
intermitente

Físico ou psicológico Musculatura do crânio


e da nuca

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Classificação:

Episódica Infrequente Episódica Frequente Crônica


○ Associada ou não ○ Associada ou não ○ Associada ou não

ao dolorimento ao dolorimento ao dolorimento


pericraniano pericraniano pericraniano

○ 30 minutos a 7 dias

○ Ocorre menos de ○ Ocorre com ○ Ocorre em 15 ou


uma vez por mês frequência inferior mais dias por
a 15 dias mensais mês, durante
mais de 3 meses

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Quadro Clínico:

▷ Dor bilateral (aperto ou pressão)


▷ Não pulsátil
▷ Intensidade discreta-moderada
▷ Pode haver foto/fonofobia
(apenas um desses está presente)
▷ Não impede atividades diárias

Sintomas atípicos: dor unilateral, agravamento da dor durante atividades


rotineiras, anorexia, fotofobia ou náuseas
50
Quadro Clínico:

▷ Não há náuseas e vômitos


▷ Não agrava com
atividades físicas
▷ Podem estar associadas a
anormalidades da
musculatura pericraniana,
da coluna cervical e dos
músculos mastigatórios

51
Tratamento:

Medidas Gerais: Medicamentoso/ Profilaxia


Analgesia: medicamentosa:
▷ Orientações: hábitos ▷ AAS ou paracetamol ▷ Antidepressivos
saudáveis , prática ▷ AINES (diclofenaco ou tricíclicos (Amitriptilina,
de exercícios físicos, ibuprofeno, meloxicam) Nortriptilina )
regularidade do
sono, rotina diária
com menos fatores
estressantes

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Tratamento:

▷ Outras medidas:
○ Técnicas de biofeedback com eletromiografia e
relaxamento
○ Intervenções cognitivo-comportamentais
○ Programas de manejo do estresse
○ Medicina física
○ Adequação da postura
○ Estimulação elétrica transcutânea
○ Aplicação de frio ou calor
○ Alongamento

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8.
Cefaleias
Trigeminoautonômicas
(TACs)

54
Cefaleias Trigeminoautonômicas

Cefaleia em Salvas
Hemicrania Paroxística
(SUNCT) Cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme com hiperemia
conjuntival e lacrimejamento
Hemicrania contínua

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Cefaleia em
Salvas
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Cefaleia em Salvas

▷ Cefaleia histamínica, cefaleia de Horton ou síndrome de


Horton

▷ Rara (0,04-0,1% da população)

▷ Mais comum em homens

▷ Pode ser episódica ou crônica

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Cefaleia em Salvas

▷ Episódica:
○ Períodos de crise que duram 7 dias – 1 ano, separados por
períodos assintomáticos de 1 mês ou mais.
○ Na maioria das vezes os ataques obedecem o ritmo circadiano
▷ Crônica:
○ Não há remissão da dor pelo menos 1 ano ou a remissão é menos
que 30 dias no período de 1 ano
○ Pode evoluir para forma episódica

▷ É recomendável a realização de RM em todos os casos


de cefaleia em salvas
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Quadro Clínico:
▷ Um ataque a cada 2 dias até
8 ataques por dia

▷ Dor unilateral muito intensa


(não muda de lado)

▷ Localizada na região
orbitária, supraorbitária e/ou
temporal

▷ Duração de 15-180 min 59


Quadro Clínico:
▷ Acompanhada de pelo menos
de um sinal ou sintoma
autonômico ipsilateral:

○ Lacrimejamento
○ Hiperemia conjuntival
○ Congestão nasal
○ Rinorreia
○ Edema palpebral
○ Sudorese facial
○ Miose
○ Ptose 60
Quadro Clínico:

▷ Outros sintomas:
○ Náuseas
○ Vômitos
○ Foto/fonofobia
○ Osmofobia

▷ Agitação e inquietude

▷ Não há exacerbação da dor por movimentos

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Deflagradores da Crise:

Álcool Medicamentos Histamina


vasodilatadores

Sono Alterações comportamentais


Aumento da atividade
física, mental e emocional

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Tratamento:

▷ O tratamento das crises pode ser


realizado com a inalação de O2 puro
(5 a 10 L/min) com máscara, obtendo
alívio da dor em 5-15 min.

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Tratamento profilático:
Medicamento Classe Uso clínico
Verapamil Bloqueador dos canais CS episódica
de Ca
Metisergida Potente CS episódica
vasoconstrictor
Carbonato de Lítio Metal alcalino CS crônica
Divalproato de sódio, Neuromoduladores CS episódica ou
Topiramato, crônicas
Gabapentina
Prednisona, Corticoide CS episódica ou
dexametasona ou crônicas
metilprednisolona
Sulmatriptana Triptanos Persistência 64
Hemicrania
Paroxística
65
Hemicrania Paroxística:

▷ Síndrome de Sjaastad

▷ Mais comum em mulheres

▷ Pode ser desencadeada por estímulos mecânicos


cervicais e por certas posições da cabeça

▷ HP episódica – remissões
▷ HP crônica – forma não remitente
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Quadro Clínico:

▷ Dor intensa ▷ Duração de 2-30 min

▷ Pulsátil, em pontadas ou em ▷ Ocorre de 1-40 vezes por dia


queimação (média 10x/dia)

▷ Localizada na região fronto-


orbital

▷ Estritamente unilateral 67
Quadro Clínico:

▷ Apresenta pelo menos um sintoma neurovegetativo


ipsilateral:
○ Hiperemia conjuntival
○ Lacrimejamento
○ Congestão nasal
○ Rinorreia
○ Edema palpebral
○ Miose
○ Ptose palpebral

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Tratamento:

▷ Indometacina, VO, 75 mg
8/8 horas

▷ A indometacina também é
critério diagnóstico!

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SUNCT
(Cefaleia Neuralgiforme Unilateral de Curta duração com Hiperemia Conjuntival e Lacrimejamento)

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Quadro Clínico:
▷ Dor unilateral
▷ Curta duração

▷ Localizada na região orbitária ▷ Hiperemia conjuntival


▷ Durando de 5 a 250 segundos ▷ Lacrimejamento
(em média 60s) ▷ Rinorreia
▷ Podem ocorrer de 3-200 ataques
por dia (média de 59 ataques) 71
Tratamento:

▷ Carbamazepina
▷ Indometacina
▷ Lítio
▷ Amitriptilina
▷ Verapamil Obs: Alguns casos são intratáveis
▷ Valproato com medicamentos, podendo
requerer rizotomia do trigêmeo por
▷ Prednisona radiofrequência ou compressão do
▷ Iamotrigina gânglio de Gasser com microbalão
▷ Gabapentina 72
Hemicrania Contínua
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Hemicrania Contínua:

▷ Acomete principalmente mulheres


▷ Cefaleia diária
▷ Unilateral
▷ Intensidade moderada com exacerbações para dor
intensa
▷ Podem ocorrer fenômenos autonômicos discretos
ipsilaterais no momento da exacerbação da dor

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Hemicrania Contínua

▷ Apresenta resposta absoluta a indometacina

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Referências:
▷ Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia
▷ Clinica Médica HCUSP – Volume 06
▷ Clínica Médica na Prática Diária – Celmo Celeno Porto
▷ Dor: princípios e prática - Onofre Alves Neto
▷ Medicina Interna de Harrison – 19ª edição
▷ BORDINI, Carlos Alberto et al. Recomendações para o
Tratamento da Crise Migranosa-Um consenso
brasileiro. Headache, v. 5, n. 3, p. 70-81, 2014.
▷ Recomendações para o tratamento da crise migranosa. Arq.
Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 58, n. 2A, p. 371-
389, June 2000. 76
Obrigada!

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