MORNING REPORT

13 AGUSTUS 2018

Tim Jaga Dokter Muda

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
PASIEN 1
 Identitas Pasien

Nama : NSP
Usia : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat :
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan : Bali/Indonesia
 Anamnesis
Keluhan Utama
Susah tidur
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTOANAMNESIS
 Pasien datang sadar ke UGD RSJ diantar oleh keluarganya dengan
mengenakan kaos lengan pendek hijau, celana pendek berwarna biru, dan
sandal. Kuku tangan dan kakinya bersih. Tidak tercium bau alkohol, urin,
feses, atau keringat dari pasien. Pasien diwawancara dalam posisi duduk di
depan pemeriksa dengan menggunakan bahasa Indonesia. Pasien
mengeluhkan sudah satu minggu mengalami susah tidur. Pasien mengatakan
baru dapat tidur jam 00:00 dan bangun di jam 04:00 dan kemudian susah
untuk dapat tidur kembali. Pasien mengatakan sempat mengamuk hingga
memukul suaminya, mengacak isi kulkas, dan memukul TV.
 Anamnesis
Selain itu, sejak 8 tahun yang lalu pasien sering mendengar suara
yang berkomentar tentang dirinya dan memberikan perintah
yang orang lain tidak bisa dengarkan. Pasien juga melihat sosok
wanita dan pria berukuran besar yang tak dapat dilihat orang
lain.
HETEROANAMNESIS (Suami)
 Pasien dikatakan sering berbicara sendiri, mengomel dan
marah-marah sendiri setelah melihat atau mendengar
bayangan ataupun suara yang tak dilihat atau
didengarkan oleh orang lain. Keluhan muncul hingga
membuat pasien tidak dapat bekerja sejak satu setengah
tahun yang lalu. Kondisi pasien ini diperhatikan terus
menerus dan menetap sejak satu tahun terakhir .
Riwayat Penyakit Sebelumnya
 Pasien tidak pernah dirawat di RSJ Provinsi Bali
Riwayat Pengobatan
 Pasien pernah berobat di RS Bakti Rahayu 2 tahun yang lalu
namun pasien dan keluarganya tidak mengingat diagnosa
 Riwayat Keluarga : ada , ibu pasien pernah mengalami
penyakit seperti pasien saat usia remaja (SMP)
Riwayat Sosial
 Pasien tidak lagi bekerja sejak 1,5 tahun yang lalu.
Fungsi Kerja/Sosial
 Terganggu

Riwayat Penggunaan NAPZA

 Ada (Kafein) kadang-kadang

Faktor Premorbid
 Ciri kepribadian terbuka

Faktor Organik
 Tidak ada.
 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut nadi : 68 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu Axilla : 36oC

Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi Badan : 165 cm
 Status Generalis

KEPALA : Normochepali
MATA : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), reflex
pupil (+/+), isokor (+/+)
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Distensi : tidak ada
Bising usus : (+) normal
Ekstremitas : seluruh akral hangat, edema (-)
 Status Neurologis

GCS : E4V5M6 Refleks Patologis : - -

- -
Meningeal Sign : Tidak ada

Tenaga : 555 555

555 555

Tonus :+ +
+ +

Refleks Fisiologis : dbn

 Status Psikiatri

Kesan Umum : Wajar, kontak verbal cukup dan visual kurang

Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : Jernih
Orientasi : Orientasi Waktu,Tempat dan Orang Baik
Sikap dan Tingkah laku : Kooperatif
Mood/Afek : irritable/menyempit
Proses Pikir
Bentuk pikir : Logis, non realis
Arus pikir : Perseverasi
Isi pikir : Waham kejar (+)
Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : auditorik dan visual(+)
 Status Psikiatri

Dorongan Instingtual
Insomnia : ada
Hipobulia : Tidak ada
Raptus : Ada
Psikomotor : meningkat
Tilikan : Derajat IV
 Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

 Skizoafektif tipe manik Axis I : Skizoafektif tipe manik

Skizofrenia paranoid Axis II : ciri kepribadian terbuka
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Stressor belum jelas
Axis V : GAF saat ini 60-51
 Usulan Penatalaksanaan

Terapi Medikamentosa
 Depacote 2x250 mg PO
 Olanzapin tab 1x10 mg PO
 Injeksi Zyprexa 1 ampul
Terapi Non-medikamentosa
 Rawat IPCU
PASIEN 2
 Identitas Pasien
Nama : IGLR
Usia : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat :
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan : Indonesia
 Anamnesis
Keluhan Utama
Kontrol
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTOANAMNESIS
 Pasien dating diantar oleh keluarga ke RSJ Provinsi Bali. Pasien
menggunakan baju berwarna putih, celana pendek warna coklat, sandal jepit
warna hitam. Pasien mengetahui alasan dirinya di bawa ke RSJ yaitu karna
mengamuk. Pasien mengamuk setelah mendengar suara yang menyuruhnya
mengambil pisau dan menceburkan diri ke pangkung, yang orang lain tidak
bias dengar. Serta melihat bayangan wanita yang samar-samar.
HETEROANAMNESIS (adik kandung pasien)
 Pasien mengacak-acak barang di rumah dan akan mencekik
anaknya, sehingga pasien meminta di bawa ke RSJ. Tidak ada
gangguan tidur belakangan ini, makan minum obat teratur.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
 Pasien pernah dirawat di RSJ Provinsi Bali sebelumnya dengan keluhan yang
sama sekitar 8 bulan yang lalu

Riwayat Pengobatan
 Clozapin 2x100mg
 Haloperidol 2x15 mg
 Depakot 2x250 mg

Riwayat Keluarga
 Ibu pasien mengalami gejala serupa
Riwayat Sosial
 Pasien tidak dapat bekerja dan hanya diam di kamar
Fungsi Kerja/Sosial
 Pasien tidak bekerja

Riwayat Penggunaan NAPZA

 Di Sangkal

Faktor Premorbid
 Ciri Kepribadian Terbuka

Faktor Organik
 Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 86 x/menit
Laju napas : 18 x/menit
Suhu Axilla : 36,5 oC

Antropometri
Berat badan : 70 kg
Tinggi Badan : 172 cm
 Status Generalis

Kepala : Normochepali
Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), reflex
pupil (+/+), isokor (+/+)
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Distensi : tidak ada
Bising usus : (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
 Status Neurologis

- -
GCS : E4V5M6 Refleks Patologis : - -

Meningeal Sign : Tidak ada

5555 5555
Postur/Tenaga : 5555 5555 Extra pyramidal syndrome (-)

N N
N N
Tonus :
+ +
+ +

Refleks Fisiologis :
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Penampilan wajar, kontak verbal dan visual kurang

Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : Jernih
Orientasi : Baik
Sikap dan Tingkah laku : Kooperatif saat wawancara, Berbicara normal
Mood/Afek : disforia/inappropriate
Proses Pikir
Bentuk pikir : non Logis non realis
Arus pikir : miskin bicara
Isi pikir : Waham (+) curiga
Persepsi
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Auditorik dan Visual
 Status Psikiatri

Dorongan Instingtual
Insomnia : tidak ada
Hipobulia :-
Raptus :+
Psikomotor : tenang
Tilikan : Derajat V
 Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

 Skizofrenia paranoid Axis I : skizofrenia paranoid

 Gangguan waham menetap Axis II : Ciri kepribadian terbuka
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Stressor belum jelas
Axis V : GAF saat ini 40-31
 Usulan Penatalaksanaan

Terapi Medikamentosa
 Stelosi 3x5 mg
 Clozapin 1x 200 mg
 Depakote 1x500mg

Terapi Non-medikamentosa
 Psikoterapi supportif
TERIMA KASIH