Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu

Berkesinambungan
4
5
6
7
8
9
10
11
12
17
 KEGIATAN Okt Nov Des Jan Feb Mrt
1 Persiapan dokumen unit
2 Persiapan semua regulasi
3 Implementasi regulasi
4 Analisa data
5 Self assessment
6 Bimbingan
7 Survei simulasi
8 Survei

22
23
24
Patient-Centered Standards

27
Health care organization
management standards

28
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
29
 BAB PENANGGUNG JAWAB
PATIENT CENTERED
APK, AP, PP Yan Medis, Keperawatan
PAB Kamar Bedah dan Anestesi
HPK Umum, Pelayanan Pelanggan
PPK Panitia PKRS, MKI 1-7
MPO Farmasi
SKP Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
MDGs Masing-masing Tim
30
 BAB PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN
TKP, KPS Umum, SDM
PMKP, SKP Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
MKI Rekam Medis, Panitia PKRS
MFK K3RS, IPS RS
PPI Panitia PPI

31
32
33
34
36
37
NASIONAL Undang-undang
PERATURAN PERUNDANG- Peraturan Pemerintah
UNDANGAN PMK, KMK
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

REGULASI Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

KETENTUAN TERTULIS Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
39
Management Standards

41
Health care organization
management standards

42
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

43
44
45
46
47
49
Standar TKP. 1
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan, ssedur atau dokumen serupa
yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan
Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan
dan melaksanakan staruktur organisasi yang efektif untuk mendukung
tanggung jawab dan kewenangan mereka.
Standar TKP 5.1
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja
stafnya.
54
55
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis
tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
61
66
68
69
71
72
73
74
75
76
Patient-Centered Standards

77
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

78
82
83
84
89
90
 Standar Uraian
HPK 1 Mendukung hak pasien
HPK 1.1. Nilai dan keyakinan
HPK 1.1.1 Pelayanan kerohanian, sesuai agama
HPK 1.2 Privasi
HPK 1.3 Harta benda
HPK 1.4 Kekerasan fisik
HPK 1.5 Perlindungan
HPK 1.6 Rahasia informasi pasien

91
 Standar Uraian
HPK 2 Berpartisipasi dalam asuhan
HPK 2.1. Kondisi kesehatan, diagnosis, dan rencana
asuhan & pengobatan
HPK 2.1.1 Hasil asuhan dan pengobatan
HPK 2.2 Penolakan dan penghentian pengobatan
HPK 2.3 Tidak dilakukan resusitasi/DNR
HPK 2.4 Rasa nyeri
HPK 2.5 Pasien terminal

92
 Standar Uraian
HPK 3 Konflik/komplain
HPK 4 Nilai dan kepercayaan
HPK 5 Hak dan kewajiban pasien
HPK 6 Informed consent
HPK 6.1 Pemberian asuhan
HPK 6.2 Persetujuan oleh orang lain
HPK 6.3 General consent for treatment
HPK 6.4 Pelaksanaan informed consent sebelum
tindakan
HPK 6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan berisiko tinggi93
Patient-Centered
Standards
95
96
97
100
101
104
105
UNIT KERJA RS
106
UNIT KERJA RS
107
108
111
112
113
Inscriptio nama dokter, alamat, SIP, kota, tanggal, R/
Prescriptio nama obat, bentuk obat, jumlah obat, cara
pembuatan (jika berupa racikan), dll
Signatura cara pemakaian, jumlah obat, waktu minum
Pro nama pasien, umur, BB (terutama anak2),
alamat (kalau obat mengandung narkotika)
Subscriptio paraf atau tanda tangan

116
118
119
120