Presentasi Kasus Puskesmas Cibeber

DEMAM BERDARAH DENGUE

dr. Edwin Halim
Penanggung Jawab: dr. Diah & dr. Arief
 Identitas Pasien

 Nama : Bp. S

 Usia : 42 th

 Status Pernikahan : Sudah Menikah dg 2 anak

 Pendidikan : SMA

 Alamat : Kedaleman

 Pekerjaan : Buruh
 Anamnesa
 Anamnesa dilakukan secara Autoanamnesis
 Tanggal : 24 Januari 2018
 Tempat : Bangsal Puskesmas Cibeber
 Waktu : 19.15 WIB

 Keluhan Utama:
 Demam, nyeri otot, dan mual sejak + 3 hari yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Demam + Mual + Nyeri Otot

 + 3 hari yll  Seluruh Tubuh

 Sepanjang hari  Sepanjang hari
 Hanya turun dg Parasetamol  Nyeri belakang bola mata (+)
 Tidak progresif
 Batuk  Nyeri perut
 Muntah (-)  Pilek  Sesak nafas
 Intake  Nyeri  Sinkop
 Makan (+) berkemih  Epistaksis
 Minum (+)  Diare
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit serupa :-

 Riwayat dirawat di RS :-

 Riwayat operasi :-

 Riwayat Alergi/Asma :-
 Kebiasaan Lain

•Pasien tinggal dg Istri & 2 anak (18 dan 21 th)

•Pekerjaan ---> Buruh lepas
Riw. •Kasus DBD disekitar pasien (-)
•TPS/TPA dekat tempat tinggal pasien (-)
Sosial

•Merokok (+) ---> Sejak usia + 20 th

•Konsumsi Alkohol (-)
Harian
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik dilakukan tgl 24 Januari 2018 di bangsal Pkm
Cibeber pk 19.15 WIB

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
• Nadi : 128x/mt
• Tekanan Darah : 110/80 mmHg
• Laju Nafas : 22 x/menit
• Suhu : 38.1oC
• BB : 60 kg
 Status Generalis
Kepala Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-/-)

Mata Refleks Cahaya Langsung +/+, Refleks Cahaya Tdk

Langsung +/+, Pupil Isokor 2mm,
Konjungtiva Anemik -/-, Sklera Ikterik -/-
THT Faring Hiperemis (-), T1/T1

Toraks (C/P) Iktus Kordis (N)

S1S2 Jantung Reguler
Murmur (-) Gallop S3 S4 (-)
Pengembangan Dada Ki=Ka Statis & Dinamis
Perkusi Sonor
Vesikuler +/+ Simetris; Wh -/- Rh -/-
 Status Generalis
Abdomen I : Distensi (-)
A : Bising Usus (+) Menurun
P : Hepar tidak teraba, Limpa tidak teraba, Nyeri Tekan
Epigastrium (-)
P : Timpani seluruh abdomen, Ruang Traube kosong
Ekstremitas Hangat, CRT< 2s, Nadi kuat, Volume nadi cukup, Petekiae (-),
Torniquet Test (+)
 Laboratorium
 Tgl 24 – 1 – 2018

TEST RESULT UNIT NORMAL

Hemoglobin 15,6 g/dL 13 – 17
Hematokrit 47 % 37 – 54
Leukosit 3800 /µL 5.000 – 10.000
150.000 –
Trombosit 101 /µL 400.000
 Ringkasan

 Pria 42 th  Nyeri Otot

 Seluruh Tubuh
 Demam
 Nyeri Retro-Orbita (+)
 3 hari yll
 Sepanjang hari  Perdarahan Spontan (-)
 (-) Progresif
 Danger Signs (-)
 Mual
 Muntah (-)
 Intake masih baik
 Nyeri Perut (-)
 Ringkasan

 Pemeriksaan Fisik
 Perfusi perifer baik
 Perdarahan spontan (-)
 Torniquet Test (+)

 Lab
 Trombosit 101.000
 Leukosit 3800
 Diagnosis Kerja
 Demam Dengue (Dengue Fever)

 Diagnosis Diferensial
 Chikungunya
 Infeksi Viral Lain
 Terapi
 Rawat inap
 a/i tempat tinggal pasien jauh + masalah transportasi

 IVFD RL
 10 mL/kgBB/jam ---> 600 mL/jam selama 1 jam (200 tpm)
 7 mL/kgBB/jam ---> 420 mL/jam selama 2 jam (140 tpm)
 3-5 mL/kgBB/jam ---> 180-300 mL/jam sampai pagi (60-100 tpm)

 Intake lunak p.o.

 Kateter urin ---> Target 0.5 ml/kg/jam

 Pantau rutin
 Perfusi perifer (Frekuensi & Vol nadi, Akral, CRT) per 4 jam
 Lab per 8-12 jam (sesuai hasil perfusi perifer)

 Medikamentosa : PCT 3x500 mg p.r.n demam

 Follow-Up
 25 Januari 2018
 TD 100/80 mmHg ---> Compensated Shock
 Lab (pk 12.00 WIB)
 Trombosit 79.000 (↓ 101.000)
 WBC 1.700 (↓ 3.800)
 Pasien dirujuk ke RSUD Cilegon a/i mempermudah cek lab rutin
 Prognosis
 Ad Vitam : Dubia ad Bonam
 Ad Sanationam : Bonam
 Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Tinjauan Pustaka
 Introduksi
• WHO 2012: PJK penyebab
kematian tertinggi di dunia
Internasional • Tahun 1990-2020 : Mortalitas
Wanita  120% Pria  137%

• Infeksi dengue terjadi sepanjang

Indonesia tahun,  pada bulan September -
Januari1

• Tatalaksana ✔ : Penyembuhan
Praktek cepat, mortalitas <1%2
• Tatalaksana ✖ : Beragam
Sehari-hari komplikasi, durasi rawat
memanjang ---> biaya tinggi

1. Wilder-Smith A, Murray, Quam M. Epidemiology of dengue: past, present and future prospects. Clinical Epidemiology. 2013:299.
2. Anonymous. WHO. Handbook for Clinical Management of Dengue. Geneva: WHO Press; 2012.
Perjalanan Penyakit
 Deteksi pada fase
febris
 Edukasi tanda
bahaya

 Mendiagnosa dan
menatalaksana
Sindrom Syok Dengue
(SSD)
 Fine-Tune terapi
cairan selama fase
kritis

 Deteksi dan tangani

komplikasi bilamana
terjadi
 Klasifikasi Dengue

Sindrom
Syok
Dengue
(SSD)
 Diagnosis Dengue
Penemuan Klinis:
 Demam akut, tinggi, terus-menerus 2-7 hari

 Tanda perdarahan; Uji Torniket (+), peteki, purpura, ekimosis, epistaxis,

perdarahan gusi, melena
 Hepatomegali

 Tanda syok; Takikardi, nadi lemah (tekanan nadi <20 mmHg), hipotensi, kulit
dingin, basah dan lembab, dan gelisah

✔ Demam Berdarah
Penemuan Laboratorium: 2 () + 2 ()
Dengue (DBD)
 Trombositopenia < 100.000 sel/mL (penanda awitan kebocoran plasma pada
infeksi dengue
 Hemokonstentrasi; Hematokrit > 20% nilai awal/nilai rata-rata sesuai usia
Lubin BH. Hematology of Infancy and Childhood. 1981
Miller DR. Blood diseases of Infancy and Childhood. 1984
Triase
! (-) perbaikan klinis/ terjadi
perburukan
! Terus muntah, tidak dapat minum
! Nyeri abdomen berat
! Letargis, gelisah, ggn kesadaran
! Perdarahan; epistaksis, tinja hitam,
hematemesis, perdarahan
menstruasi yang berlebih, urin gelap
(hemoglobinuria), atau hematuria
! Pusing
! Ekstremitas pucat, dingin, lembab
! Diuresis minimal/tidak ada selama
4-6 jam

• Tirah baring
• Perbanyak cairan seperti susu, jus buah,
oralit, air barley/beras. Waspadai cairan
berlebih pada anak dan balita.
• Penurun panas bila T > 39oC
• Kompres air hangat
• Segera kembali bila ada tanda bahaya.
 Prinsip-prinsip Tatalaksana Rawat Inap

 Tentukan awitan masa kritis ---> Trombosit <100.000 sel/mL +

Hematokrit  > 20%

 Evaluasi (Syok --> per 1-2 jam, Non-syok --> 2-4 jam):
 Perfusi perifer (frekuensi & volume nadi, kondisi akral, tekanan
darah)
 Hematokrit per 4-6 jam (untuk pasien stabil)
 Pengeluaran urin (per 8-12 jam bila stabil, per 1 jam bila
syok/kelebihan cairan); target 0,5 mL/kgBB/jam
Prinsip-prinsip Tatalaksana Rawat Inap

 Terapi cairan; kristaloid isotonis (RL, RA, NS)

 NaCl 0.45% pada bayi <6 bulan
 Syok berat atau (-) perbaikan setelah 2-3x bolus kristaloid --->
koloid hipertonik (dekstran-40/HAES-steril 10%)
 Dosis maks. Koloid 30 mL/kgBB/hari

 Batas terapi cairan

 Jumlah: Rumatan + Defisit 5% (50 mL/kgBB) dalam 48 jam.
Hanya pada kasus non-syok
 Durasi: 24-48 jam bila syok, 60-72 jam pada pasien non-syok
Prinsip-prinsip Tatalaksana Rawat Inap

 Gagal mendapat akses IV setelah 2x mencoba / dalam 2-5

menit ---> Akses Intra-oseus

 Transfusi platelet profilaksis --> (-) evidence dan bisa

mencetuskan edema pulmonal

 Steroid tidak digunakan dalam tatalaksana dengue

 Tatalaksana komplikasi dengue --> sesuai dengan

keterlibatan organ masing-masing
Prinsip-prinsip Tatalaksana DHF I & II
DHF ---> SSD
Prinsip-prinsip Tatalaksana DHF III & IV
 Pasien dengan
syok (SSD)
 Bolus 20
mL/kgBB
 Gunakan koloid
bila tekanan
nadi <10 mmHg
 Evaluasi Hasil Terapi
Evaluasi:
 Perfusi perifer
 Hematokrit
 Pengeluaran urin

 Laboratorium (ABCS) ---> Bila (-) perbaikan atau px datang dlm syok
 Acidosis : Cek AGD, f(x) hati & ginjal. Koreksi bila pH <7,35 dan HCO3 < 15
mEq/L.
 Bleeding : Perdarahan >6-8 mL/kg pada anak; transfusi 10 mL/kg darah
segar atau 5 mL/kg PRC
 Calcium : Hipokalsemi pd kasus berat. Beri Kalsium Glukonas 1 mL/kg/dosis,
maks. 10 mL/dosis, encerkan 2x dg cairan IV, dorong perlahan.
 Sugar : Pastikan tidak ada hipo/hiper-glikemi
Fluid Overload

1. Cegah:
 Tanda awal : Edema palpebra, takipneu, distensi
abdomen.
 Tanda lanjut : Batuk, sesak, abdomen tegang, hipertensi,
tekanan nadi melebar/menyempit, nadi kuat
dan melonjak, krepitasi, ronki, wheezing,
tanda-tanda efusi pleura.

2. Furosemide 1 mg/kg/dosis --> pantau pengeluaran urin &

TTV per 15 menit dalam 1 jam (durasi kerja + 1 jam)

3. Kenali fase pasien --> kritis/syok ---> bolus koloid 15-30

menit sebelum furosemid.
Kesimpulan
 Masalah utama Dengue:
 Terlambat/kelirunya diagnosa
 Terapi cairan tanpa pengawasan/evaluasi yang ketat

 Kunci penatalaksanaan ---> Terapi cairan dengan pemantauan

status hemodinamik pasien (follow-up yang teliti)

 Evaluasi terapi dinilai dari kondisi klinis (frekuensi dan volume

nadi, akral pasien, tekanan darah), hematokrit dan pengeluaran
urin

 Deteksi dini dan edukasi pasien sebelum terjadinya kebocoran

plasma akan membantu dalam menghadapi fase kritis

 Komplikasi dengue ditatalaksana secara suportif

 Kesimpulan Tambahan
 Infeksi Virus
 Demam 2-7 hari ---> Dengue selalu salah satu Diagnosis Diferensial

 Nyeri Kepala Retro-orbita ---> Salah satu tanda khas Dengue1

 Pemeriksaan Fisik
 Torniquet Test (+) ---> Sensitivitas 58% dan Spesifisitas 71%2

1. Fernández, E., Smieja, M., Walter, S. and Loeb, M. (2016). A predictive model to differentiate dengue from other febrile
illness. BMC Infectious Diseases, 16(1).
2. Grande, A., Reid, H., Thomas, E., Foster, C. and Darton, T. (2016). Tourniquet Test for Dengue Diagnosis: Systematic Review and
Meta-analysis of Diagnostic Test Accuracy. PLOS Neglected Tropical Diseases, 10(8), p.e0004888.
 Terapi cairan dalam dengue

 NS v.s. RL1
 Efektivitas sama
 NS --> hati-hati hiperkloremik asidosis
 RL --> hati-hati disfungsi hepar berat --> laktat

 Koloid ‘terbaik’ ---> (-) evidence, tergantung dari pengalaman

masing-masing klinisi dan ketersediaan bahan1,2

1. Hung N. Fluid management for dengue in children. Paediatrics and International Child Health. 2012;32(s1):39-42.
2. MULLER L, LEFRANT J. Metabolic effects of plasma expanders. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2010;11:10-21.
Sediaan Koloid

 Gelofusin

 Gelofusal

 Voluven 6% (HES)

 Tetraspan 6% (HES)
 Mekanisme & Definisi Dengue
Ensefalopati

Varatharaj A. Neurol India. 2010;58(4):585.

Timing dari Ensefalopati Dengue
Ensefalopati Dengue
Mannitol