You are on page 1of 16

MORNING

REPORT
IDENTITAS PASIEN

– Nama : Tn. M
– Usia : 51 tahun
– Alamat : Karangturi, Gresik
– Agama : Islam
– Pekerjaan : Pedagang keliling
– Tanggal masuk : 5 Maret 2018 jam 18.10
– Tanggal pemeriksa : 5 Maret 2018 jam 18.15
ANAMNESA

– Keluhan Utama
Deman
RPS
- Demam sejak 3 hari sebelum MRS
- Demam malam hari
- Mata dan kulit kuning sejak sehari sebelum MRS
- Mual
- Muntah berupa cairan sehari 5x sehari sebelum MRS
- Sesak (-)
- Nyeri otot kaki
- Lemas
- Nyeri kepala (-)
- Nafsu makan menurun
- Diare (-)
RPD
– Tidak ada
RPK
– Tidak ada
RPO
– Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK

Status Pasien
– Keadaan umum : Lemah
– GCS :456
– Tekanan darah : 95/65 mmHg
– Nadi : 107 x/menit
– RR : 20 x/menit
– Suhu : 38,80C
KEPALA LEHER

– Rambut : dbn
– Mata : Anemia, Ikterus
– Hidung : dbn
– Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
– Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-),
peningkatan JVP (-), deviasi trakea (-)
THORAX
– Inspeksi : bentuk dada simetris bilateral
PARU
– Inspeksi : bentuk (normal), pergerakan dada kanan kiri simetris,
retraksi (-)
– Palpasi : fremitus raba & suara simetris kanan kiri
– Perkusi : sonor + +
+ +
+ +
– Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
THORAX

JANTUNG
– Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
– Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra
– Perkusi : batas jantung kanan atas ICS II PSL dekstra, bawah
ICS IV PSL dextra. Batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra, bawah
ICS V MCL sinistra
– Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
ABDOMEN

– Inspeksi : dbn
– Auskultasi : BU 8x/menit
– Palpasi : a. Hepar : dbn
b. Lien : dbn
– Perkusi : dbn, acites (-)
EKSTREMITAS

– Superior : akral hangat +/+


oedem -/-
– Inferior : akral hangat +/+
oedem +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB 10.3 13.0 g% - 17 g%
Leukosit 23.300 4500 – 11000
PCV 32 40 – 50 %
Trombosit 121.000 150000 – 450000
MCV 78 80 – 94
MCH 25 26 – 32
MCHC 32 32 – 36
BUN 189.6 4.8 – 23 mg/dL
Serum Creatinin 9.27 0.7 - 1.2 mg/dL
Bilirubin Dir 20.98 <=0.2 mg/dL
SGOT 287.3 0 – 31 UL
SGPT 80.9 0 – 32 UL
HBs Ag negatif negatif
PROBLEM LIST INITIAL ASS PLANNING
TPL PPL
Anamnesa: Febris Leptospirosis PDx :
Febris Malaise IgG, IgM leptospira test
Malaise Myalgia
Myalgia Anoreksia PTx :
Anoreksia Vomiting - Inf. Renxamin 14 tpm
Vomiting Nausea - Inj. Ranitidin 2x1
Nausea Ikterus sklera - Inj. Ceftriaxon 1 x 1g
Leukosit 23.300 - Tab. Sanmol 3x1 prn
Pemeriksaan Fisik: Trombosit 121.000
Anemia konjungtiva BUN 189.6 PMx :
Ikterus sklera SC 9.27 Keluhan pasien, TTV
Bilirubin 20.98
Pemeriksaan Penunjang: SGOT 287.3
HB 10.3 SGPT 80.9
Leukosit 23.300
Trombosit 121.000
BUN 189.6
SC 9.27
Bilirubin 20.98
SGOT 287.3
SGPT 80.9 Anemia konjungtiva Anemia Tab. Ferro sulfat 3x1
Hb 10.3
TERIMA KASIH