RESPONSI

Oleh :
Nata Utama
16710236

Pembimbing
dr. Diah Ernawati, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD Ibnu Sina Gresik
2018
1
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Status marital : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wedani, RT 7 RW 3,
Cerme, Gresik
Pendidikan terakhir : SMP
Tgl masuk : 9-1-2018
Tgl pemeriksaan : 9-1-2018
2
 ANAMNESA

KELUHAN UTAMA:
Kelemahan pada tubuh sebelah kanan

3
 ANAMNESA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- lemah pada tubuh sebelah kanan sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. tiba-tiba setelah bangun tidur.

- sulit bicara dan susah menelan

- pusing (+) Mual (+), muntah (+), sesak napas (-),

demam (-), kejang (-), nyeri dada (-).pusing (-),

BAB & BAK normal

4
 ANAMNESA

Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi (-)

 Diabetes mellitus (-)

 Kolesterol (+)

 Riwayat penyakit jantung (-)

 Stroke (-)

 Kejang (-)

5
 ANAMNESA

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

- Hipertensi (-)

- Diabetes (-)
 Riwayat Pengobatan:

Sempat dibawa ke puskesmas, namun langsung

di rujuk ke RSUD Ibnu Sina

6
 Riwayat Alergi:

obat dan makanan : Disangkal

 Riwayat Kebiasaan:

pasien jarang berolah raga suka makan

makanan gorengan dan bersantan

7
 STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : composmentis
GCS : 4-3-5
Vital Sign
 Tekanan Darah : 124/74 mmhg
 Nadi : 115 x/menit, reguler
 Pernapasan : 20 x/menit, reguler
 Temperatur : 36 °C axilar

8
 PEMERIKSAAN FISIK

 KEPALA
 Bentuk : bulat

 Mata : DBN

 Sklera : tidak tampak ikterik

 Konjungtiva : tidak tampak anemis

 Telinga/hidung : DBN

 Mulut : DBN

 LEHER
 Bendungan vena : JVP nomal

 Struma (-), pembesaran KGB (-)

9
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V
midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II
Parasternalis dextra, bawah ICS IV
Parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas ICS II
Parasternalis sinistra bawah ICS V
MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-),
gallop (-)10
 PEMERIKSAAN FISIK

 THORAX
 Paru – paru
»Inspeksi : simetris, tidak ada yang tertinggal
retraksi (-/-)
»Palpasi : fremitus raba & suara simetris kanan = kiri
»Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
»Auskultasi : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-/-)
dan whezzing (-/-)

11
 PEMERIKSAAN FISIK

 ABDOMEN

- Inspeksi : cembung, vena tak tampak

- Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba

- Perkusi : timpani

- Auskultasi : bising usus normal

 EKSTREMITAS
- Superior : oedem (-), akral hangat (+)
- Inferior : oedem (-), akral hangat (+)

12
 Kesan Umum dan Fungsi Luhur
- Kesadaran/GCS : composmentis / E4 V3 M5
- Cara berbicara : Kesulitan bicara
- Kepala : DBN
- Muka : DBN
 Rangsangan Selaput Otak
- Kaku Kuduk : (-)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Kernig : (-)
- Laseque : (-)
13
 STATUS NEUROLOGIS

 Saraf Otak
-NI : DBN
- N II : DBN
- N III, N IV, N VI : DBN
-NV : DBN
- N VII : DBN
- N VIII : DBN
- N IX, N X : DBN
- N XI : DBN
- N XII : DBN

14
 STATUS NEUROLOGIS
Ekstremitas Superior

Kekuatan otot
Kanan Kiri
M. Deltoid (Abduksi lengan atas) 3 5
M. Biceps ( Fleksi lengan atas) 3 5
M. Triceps (Extensor lengan bawah) 3 5
Flexi sendi pergelangan tangan 3 5
Membuka jari-jari tangan 3 5
Menutup jari-jari tangan 3 5

Reflek Fisiologis
Kanan Kiri
BPR  
TPR  
 STATUS NEUROLOGIS
Ekstremitas Superior

Reflek Patologis

Kanan Kiri
Hoffmen - -
Tromner - -
 STATUS NEUROLOGIS
Ekstremitas Inferior

Kekuatan otot
Kanan Kiri
Flexi artic coxae 3 5
Ekstensi artic coxae 3 5
Flexi sendi lutut 3 5
Flexi plantar kaki 3 5
Ekstensi dorsal kaki 3 5
Gerakan jari-jari 3 5

Reflek Fisiologis
Kanan Kiri
KPR  
APR  
 STATUS NEUROLOGIS
Ekstremitas inferior

Reflek Patologis
Kanan Kiri
Babinsky - -
Chaddock - -
Openheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaffer - -
 RESUME

 IDENTITAS
Ny. S usia 35 tahun dengan pekerjaan Swasta
beralamat di Wedani, RT 7 RW 3, Cerme, Gresik
 ANAMNESA
 Lemah tubuh sebelah kanan sejak 1 hari sebelum
MRS, tiba-tiba setelah bangun tidur
 Sulit bicara dan susah menelan
 Pusing (+)
 Kejang (-)
 Mual (+), Muntah (+)
 BAK (+) normal, BAB (+) normal
 RESUME

Riwayat Penyakit Dahulu : Kolesterol

Riwayat kebiasaan :Jarang berolahraga, makan
gorengan dan bersantan.
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran composmentis dengan GCS 4-3-5, tekanan
darah 124/74 mmHg. Pupil bulat isokor
 3 mm/ 3 mm. Kekuatan otot ekstremitas superior dan
inferior sebelah kanan lebih lemah dari pada sebelah kiri.
Reflek fisiologis ekstremitas superior dan inferior sebelah
kanan dan kiri meningkat. Reflek patologis ekstremitas
superior dan inferior sebelah kanan dan kiri tidak
ditemukan.
 DIAGNOSIS

 Diagnosis Klinis : Hemiparese Dextra +

Dislipidemia
 Diagnosis Topis : Hemisfer Sinistra
 Diagnosis Etiologi : Susp. CVA Infark e.c trombus
 PLANNING

Diagnosis :
 Pemeriksaan laboratorium
(DL, Glukosa darah, Kolesterol, Kreatinin, HDL, LDL, SE)
 Foto thoraks
 CT-Scan kepala tanpa kontras
 EKG
Terapi :
Planning 6B ( Breath, Blood, Brain, Bladder, Bone and
Body skin)
Monitoring :
GCS
TTV
Keluhan
Fungsionam :Dubia ad bonam
Vitam :Dubia ad bonam

23
TERIMA
KASIH
24