Laporan kasus

gastritis erosif

Pembimbing : dr. Camelia Khairun Nissa, Sp.PD

Oleh : Michael Yazid Raushan Dhamir

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
 IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Tn. M

• No RM : 551XXX
• Jenis Kelamin : Laki laki
• Usia : 70 Tahun
• Alamat : Lebak wangi RT 16 RW 2, Palasahari Hilir, Parung Kuda,
Sukabumi, Jawa Barat
• Pekerjaan : Pedagang
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Tanggal Masuk RS : 21/5/2018
• Tempat Rawat : Ruangan Aisyah Dalam Lt. 1
 Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 22 Mei 2018 pukul 11.30

• Keluhan Utama : BAB hitam sejak ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit

• Keluhan Tambahan : Pusing, Mual, Muntah dan Nyeri ulu hati

 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan BAB hitam sejak ± 4 hari SMRS. Sejak ± 4 hari
SMRS pasien mengeluh BAB berwarna hitam lembek. BAB ini dirasakan ± 2 kali sehari.
BAB tidak disertai lendir maupun darah. Keluhan lainnya dirasakan pusing, mual,
muntah setiap kali pasien makan disertai nyeri ulu hati sampai akhirnya pasien
memutuskan untuk ke rumah sakit. Keluhan demam, batuk, pilek, nyeri dada, sesak,
dan gangguan BAK disangkal pasien.
 Anamnesis

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun
riwayat diabetes mellitus tidak ada, penyakit jantung tidak ada, asma hipertensi dan tuberkulosis
tidak ada.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien. Ayah pasien
memiliki riwayat hipertensi, namun riwayat diabetes mellitus, sakit jantung, dan asma pada keluarga
disangkal oleh pasien.

• Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat sebelumnya dan pasien mengaku sering mengkonsumsi obat
neuromacyl, bodrex dan konsumsi jamu.
 ANAMNESIS
• Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan, obat-obatan, dan debu.

• Riwayat Psikososial
Pasien sehari hari bekerja sebagai pedagang, sering mengkonsumsi goreng-gorengan,
makan setiap hari tidak teratur. Pasien mengaku jarang makan daging. Namun
mempunyai kebiasaan merokok sehari sebanyak 6 batang dan minum kopi sebanyak 3
gelas sehari.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

• Kesadaran : Compos mentis E4V5M6

• Kesan sakit : Tampak sakit sedang
• Tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 oC
 Pemeriksaan fisik

• Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam distribusi merata

• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor
3mm/3mm
• Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-), sekret (-/-)
• Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), sekret (-/-)
• Mulut : Bibir kering (+), sianosis (-), lidah tampak tidak kotor, atrofi papil lidah (-),
stomatitis angularis (-)
• Tenggorokan : Arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah, tonsil T1/T1
 Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid,
JVP tidak meningkat
 Pemeriksaan fisik

Thorax :
Pulmo
• I : bentuk simetris, pergerakan dinding dada sama.
• P : vocal fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
• P : sonor
• A : Vesikuler ki=ka , ronchi -/-, wheezing - / -
 Pemeriksaan fisik

Cor:
• I : Ictus cordis tidak terlihat
• P : Ictus cordis tidak teraba
• P : Batas jantung kanan : ICS IV parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V midklavikula sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
• A : BJ1 dan Bj2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen :
• I : Datar, distensi abdomen (–)
• A : BU (+)
• P : Timpani seluruh lapang abdomen, ascites (-)
• P : NTE (+), Hepatomegali (-) , Spelnomegali (-)
Extremitas:
• Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, kuku tidak tampak kelainan
• Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI KLINIK HEMATOLOGI KLINIK
Hasil
Nilai Hasil Hasil (21/05/18)
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Normal (21/5/18) (22/5/18)
(23/5/18)

Ureum 10-50 161

Hb 12-14 g/dL 9,4 8,0 7,6

Leukosit 4000-11000 11.100 6.800 5.700

Kreatinin serum 0,5-0,9 2,4
Ht 36-46 % 30 24 24

Natrium 135-155 140

150.000-
Tromb 339.000 260.000 228.000
400.000 Kalium 3,6-5,5 5,3

HBsAg
Anti HCV
Lain-lain Non-
non reaktif
Reaktif
 Resume
• Laki-laki 70 tahun datang ke IGD dengan BAB hitam sejak ± 4 hari SMRS. Sejak ± 4
hari SMRS pasien mengeluh BAB berwarna hitam lembek. Keluhan lainnya dirasakan
pusing seperti berkunang kunang, mual, muntah setiap kali pasien makan disertai
nyeri ulu hati sampai akhirnya pasien memutuskan untuk ke rumah sakit. Pasien
tidak pernah mengalami keluhan ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat neuromacyl, bodrex dan konsumsi jamu.
Pasien sehari hari bekerja sebagai pedagang, sering mengkonsumsi goreng-gorengan,
makan setiap hari tidak teratur. Pasien mengaku jarang makan daging. Namun
mempunyai kebiasaan merokok sehari sebanyak 6 batang dan minum kopi sebanyak
3 gelas sehari.
• Dari hasil pemeriksaan fisik pasien dengan kesadaran composmentis, tekanan darah
130/90 dan tanda-tanda vital yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan kepala
ditemukan dari konjungtiva terlihat anemis dan terdapat nyeri tekan yang positif di
regio epigastrium.
• Hasil pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah saat datang ke RS diketahui
pada tanggal 21 Mei 2018 Hb dalam nilai (9,4 g/dL), hematokrit 30%, leukosit 11.100
dan trombosit 339.000. HBsAg dan Anti HCV non reaktif. Pada tanggal 22 Mei 2018
didapatkan hasil hemoglobin 8 g/dL, hematokrit 24%, leukosit 6.800 /uL dan
trombosit 260.000 /uL. Pada tanggal 23 Mei 2018 didapatkan hasil hemoglobin 7,6
g/dL, hematokrit 24%, leukosit 5.700/uL dan trombosit 228.000 /uL.
 DIAGNOSIS
• Diagnosa Kerja : Melena e.c Gastritis Erosif
• Diagnosa Banding : Ulkus Peptikum

RENCANA PEMERIKSAAN, TINDAKAN

• Cek darah rutin dan kimia darah
• EKG
• Endoskopi (Anjuran)
TERAPI YANG DIBERIKAN
IVFD NS 1000cc/24 jam + D10 500 cc/24 jam
Omeprazole iv 2 x 40 mg
Rebamipide 3 x 100 mg
Bicnat 3 x 1

PROGNOSA
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia
Ad fungsionam : dubia ad bonam
ANALISA KASUS
KASUS TEORI
 BAB berwarna hitam • Perdarahan Salurna cerna bagian atas:
- Hematemesis, Melena, Pseudomelena
• Perdarahan Saluran cerna bagian bawah:
- Hematoschezia
 Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat Penyebab: Helicobacter pylori, OAINS, Alkohol, Stress
neuromacyl, bodrex dan konsumsi jamu ulkus
 Dari konjungtiva terlihat anemis • Gejala umum anemia : lemas, lesu, sepat lelah,
 BAB berwarna hitam berkunang-kunang, tinnitus
 Nyeri tekan daerah epigastrium • Gejala gastritis : Mual, muntah, kembung, nyeri ulu
 Pusing, mual, muntah hati, nyeri perut terasa terbakar, rasa cepat kenyang
 Hb= 9,4 g/dL 8,0 g/dL 7,6 g/dL • Penurunan Hb
 Hematocrit = 30% 24% 24%
 Trombosit= 339.000 260.000 228.000
 Leukosit= 11.100 6.800 5.700
 DEFINISI
Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung
yang dapat bersifat akut, kronis dan difus atau lokal. Gastritis erosif bila terjadi
kerusakan mukosa lambung yang tidak meluas sampai epitel

Gastritis erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung dengan

kerusakan-kerusakan erosi. Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak
lebih dalam daripada mukosa muskularis.
 ETIOLOGI

Helicobacter pylori

OAINS

Alkohol

Stress ulkus
 Epidemiologi
• Sekitar 4 juta penduduk Amerika Serikat mengalami gangguan asam lambungdengan
tingkat mortalitas sekitar 15.000 orang per tahun.
• Di Indonesia kejadian yang sebenarnya di populasi tidak diketahui.
• Di Indonesia, perdarahan SCBA karena ruptura varises gastroesofagus merupakan
penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosiva hemoragika sekitar 25-30%,
tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya <5%.
• Kecenderungan saat ini menunjukkan bahwa perdarahan yang terjadi karena pemakaian
jamu rematik menempati urutan terbanyak sebagai penyebab perdarahan SCBA yang
datang ke RS Hasan Sadikin
• Perempuan > laki laki
 PATOFISIOLOGI

Merusak mukosa Tropikal dan

OAINS / NSAID
lambung sistemik

Mempermudah trapping ion Menimbulkan

Tropikal
hydrogen masuk mukosa kerusakan
 Prostaglandin
Sistemik Kerusakan mukosa
menurun

Mengiritasi dan
Lebih rentan terhadap
Alkohol mengikis mukosa pada
asam lambung
dinding lambung

Perdarahan
Manifestasi klinis
Mual

Merasa
Hematemesis
cepat Muntah
kenyang

Melena
Gejala
Nyeri umum
perut Kembung
rasa
terbakar
dyspepsia
Rasa Nyeri ulu
Penuh ulu hati
hati
Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan penunjang
Darah rutin Rontgen Endoskopi

Pemeriksaan Biopsy
Helicobater pylori
 Non medikamentosa

Tatalaksana
Medikamentosa

Tindakan pembedahan
Tujuan terapi
• Menghilangkan keluhan
• Menyembuhkan/memperbaiki kerusakan lambung
• Mencegah kekambuhan
• Mencegah Komplikasi
Non Medikamentosa
• Istirahat
• Diet
Medikamentosa
• Antasida
• Koloid Bismuth
• Sucralfat
• Prostaglandin
• Antagonis Reseptor H2/ ARH2
• Proton Pump Inhibitor/ PPI
Penatalaksanaan Infeksi H. Pylori
• Terapi tripel
• - PPI 2x1 + Amoksisislin 2x1000 + Klaritromisin 2x500
• - PPI 2x1 + Metronidazol 3x500 + Klaritromisin 2x500
• - PPI 2x1 + Metronidazol 3x500 + Amoksisilin 2x1000
• - PPI 2x1 + Metronidazol 3x500 + Tetrasiklin 4x500
• Terapi Kuadrupel, jika gagal dengan terapi tripel. Regimen terapinya yaitu:
• PPI 2x1, Bismuth 4x2, metronidazol 4x250, tetrasiklin 4x500.
• Untuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified Lanza
Skor (MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai berikut:
• Grade 0: tidak ada erosi atau perdarahan
• Grade 1: erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi ≤ 2
• Grade 2: erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi
• Grade 3: erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 lesi
• Grade 4: erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam lambung
• Grade 5: sudah ada tukak lambung
Prognosis
• Terapi medikamentosa saja memberi kesembuhan > 85 %
• Jika tidak diterapi, penyakit ulkus dapat menimbulkan obstruksi saluran keluar
lambung sebagai akibat peradangan kronis dan jaringan parut
• Terdapat risiko transformasi maligna pada ulkus lambung