MORNING REPORT

“SEORANG WANITA USIA 78 TAHUN

DENGAN NYERI PERUT”

Pembimbing :
dr. Bahrodin, Sp. PD

oleh :
Dyah Resti Mahardhika

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Hardjono Ponorogo

Universitas Muhammadiyah Surakarta
 STATUS PASIEN

Identitas Penderita

• Nama : Ny. S
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 78 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Jetis Ponorogo
• Tanggal MRS : 12 September 2017
• Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2017
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
• Nyeri perut.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Hardjono Ponorogo dengan
keluhan nyeri perut sejak 2 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan
hilang timbul dan menjalar sampai ke pinggang. Selain nyeri perut,
pasien juga mengeluhkan pusing, mual dan muntah, badan lemas
sejak ± 1 minggu, serta terjadi penurunan nafsu makan. Pasien
mengaku bahwa BAB dan BAK nya dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit serupa : diakui
• Riwayat ISK : diakui
• Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat opname : diakui
• Riwayat hipertensi : diakui
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Anamnesis Sistem
• Sistem Serebro spinal : Pusing (+), demam (-)
• Sistem Respirasi : Batuk, pilek (-), sesak napas (-)
• Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
• Sistem Digestivus : Mual (+), muntah (+), BAB lancar
• Sistem Urogenital : BAK dalam batas normal
• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
• Sistem Integumentum : Akral hangat
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
• Tampak sakit sedang

Kesadaran
• Compos mentis (E4V5M6)

Vital Sign
• Tekanan darah : 130/90 mmHg
• Nadi : 60x/menit, reguler
• Respirasi : 16x/menit, reguler
• Suhu : 36,5o C
Pemeriksaan Kepala
• Normocephal
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
• Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Pemeriksaan Thoraks Paru

• Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : fremitus diseluruh lapang paru
• Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
• Auskultasi : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Pemeriksaan Thoraks Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba (+) di SIC V linea
midklavikularis sinistra
• Perkusi : kanan atas SIC II linea parasternalis dextra
kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra
kiri bawah SIC V linea midklavikularis sinistra
kiri atas SIC II linea parasternal sinistra
• Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler
Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : distensi (-)
• Auskultasi : peristaltik (+) normal
• Perkusi : timpani (+)
• Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), ballotement (-)
• Pemeriksaan tambahan  nyeri ketok costovertebrae angle dextra (-/-)

Pemeriksaan Ekstremitas
• Eks. atas : akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)
• Eks. bawah : akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Darah Lengkap

WBC 7.4 Normal 4.0-10.0 x 103/ul

HCT 25.3 ↓ 37.0-47.0 %

PLT 237 Normal 150-450 x 103/ul

HGB 8.8 ↓ 11-15 g/dl

Index Erirosit

RDW 13.7 Normal 11.0-16.0 %

MCV 91.9 Normal 75-100 fL

MCH 32.0 Normal 26-34 pg

MCHC 34.8 Normal 32-36 g/dl

Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Kimia Klinik

Trigliserida 67 Normal 20-200 mg/dl

Kolesterol Total 117 Normal 20-200 mg/dl

HDL-Kolesterol 44 Normal 40-200 mg/dl

LDL-Kolesterol 65 Normal <130 mg/dl

Ureum 157.20 ↑ 10-50 mg/dl

Creatinin 5.77 ↑ 0.6-1.3 mg/dl

Asam Urat 10.1 ↑ 2.5-7.0 mg/dl

SGOT 13 Normal 1-37 U/L

SGPT 8 Normal 1-40 U/L

Protein Total 6.0 ↓ 6.2-8.5 g/dl

Albumin 3.7 Normal 3.5-5.3 g/dl

Bilirubin Total 0.30 Normal 0.2-1.2 mg/dl

Bilirubin Direk 0.13 Normal 0-0.5 mg/dl

 PATIENT ORIENTED MEDICAL RECORD
Temuan Assesment Planning Planning Planning
Abnormal Diagnosis Terapi Monitoring

• Nyeri perut menjalar CKD stage 2 • Pemeriksaan • Inf. Pz 10 tpm • Klinis

sampai pinggang ± 2 + elektrolit • Inj. Ondansetron
hari SMRS. Sindroma uremia • Urin lengkap 3x1 amp
• Pasien pusing, mual • Inj. Ranitidin 2x1
dan muntah, badan amp
lemas ± 1 minggu, • CaCo3 tab 3x500
dan penurunan nafsu mg
makan. • Nabic tab 3x500
• Riwayat serupa, ISK mg
dan hipertensi diakui. • Allopurinol tab
• Peningkatan ureum 2x100 mg
(157.20), creatinin • Diet 2.030 kkal
(5.77), as.urat (10.1). • Diet rendah
• LFG  73 (ml/mn/ protein 35 gr
1.73 m²).
• Konjungtiva anemis Anemia normositik • SI & TIBC • As. folat tab 3x1 • Lab (Hb)
(Hb 8.8 ↓). normokromik

• TD 130/90 Hipertensi stage 1 • Foto thoraks • Irbesatran tab • Vital sign

1x150 mg
• Diet rendah
garam 4 gr (1sdt)