Bagian Ilmu Anestesi dan Reanimasi Referat

Fakultas Kedokteran Agustus 2018

Universitas Pattimura

Susianty Hukubun
NIM. 2017-84-025

Pembimbing :
dr. Ony Angkejaya Sp. An., M. Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
Definisi
• Agent inotropik merupakan agent yang memiliki efek

meningkatkan kontraktilitas jantung.

• Eeuropean Society of Cardiology (ESC)  inotropik pada

sindrom gagal jantung (makin parah - mengancam

nyawa, kritis, tergantung hemodinamik).

• Indikasi :

• Hipoferfusi periferal dengan atau tanpa kongesti

• Edeme pulmoner berat

Klasifikasi

Agen Inotropik

Agen Inotropik Agen Inotropik

Positif Negatif
Agen Inotropik Positif Agen Inotropik Negatif

• ↑ kontraktilitas miokard • ↓ kontraktilitas miokard

• Menstimulasi masuknya Ca2+ ke • Memblok pergerakan Ca2+ atau

dalam sel otot jantung  ↑ mendepresi metabolisme otot

tekanan & durasi kontraksi jantung.

ventrikular • Mengurangi beban kerja

• Membantu fungsi jantung dalam jantung pada kondisi seperti

kondisi seperti : gagal jantung, angina.

syok kardiogenik, syok septic,

infark miokard, kardiomiopati, dll.
 Agen Inotropik Positif Agen Inotropik Negatif

• Calcium • Beta blockers

• Calcium sensitizers : Levosimendan • Calcium chanel blockers:
• Cardiac Myosin Activators : Diltiazem, Verapamil, Clevidipine
Omecamtiv • Class IA Anti-arrhythmics
• Katekolamin: Dopamin, misalnya Quinidine, Procaimide,
Dobutamine, Dopexamine, Disppyramide
Epinephrine, Norepinephrine, • Class IC Anti-arrhythmics
Isoprenaline (isoproterenol). misalnya: Flecainide
• Cardiac glycosides: Digoxin
• Phosphodiesterase (PDEIII)
inhibitors : Milrinone, Amrinone
• Prostaglandins : PGE2
• Glucagon
Gambar 1. Diagram of intercellular signaling cascades within cardiomyocytes altered by inotropes
AGEN INOTROPIK
POSITIF
Calcium
• Saat injeksi IV, efek positif inotropik bertahan dalam 10-20
menit  u/ meningkatkan CO
• Bolus dengan dosis 2-10 µg/kg (1,5µg/kg/mnt) kalsium
klorida dapat menghasilkan perbaikan yang sedang pada
kontraktilitas.
• Kalsium gluceptal dapat diberi dengan dosis 5-7 ml (4,5-
6,3mEq) dan kalsium glukonat dengan dosis 10-15 ml
(4,8-7,2 mEq).
Indikasi pemberian calcium
• Efektif pada hipotensi reversal transient sebagai hasil
depresi miokardium dari obat-obat
• Intra operasi  kalsium klorida mungkin sebuah indikasi
terhadap pemberian digoxin.
• Kalsium klorida juga diberi pada terminasi bypass
cardiopulmonal  u/ stop depresi miokardium yang
berhubungan dengan potassium kardioplegia.
• Transfuse massif atau cepat dari darah sitrat 
menghasilkan depresi miokardium secara reversible
dengan kalsium.
Levosimendan  calcium sensitizer
• Turunan pyridazone-dinitrile
• Inotrop yang meningkatkan sensitivitas kardiomiosit
terhadap kalsium intraselular dengan cara mengikat
troponin C.
• Memiliki efek inotropik tanpa meningkatkan kalsium
intraselular  mencegah risiko terjadinya aritmia
• Vasodilator  membuka kanal potassium yang sensitif
terhadap ATP pada otot polos  relaksasi
• Mengurangi preload dan afterload sehingga sangat
membantu dalam terapi gagal jantung
• Efek sebagai PDE III inhibitor.
Loading dose = 6-12 µg/kgbb/iv utk 10 menit
Continuse infusion dose = 0,05-0,2 µg/ kgbb/mnt dalam 24 jam

• Respon hemodinamik diamati dalam 5 menit dimulainya

infus loading dose.

• Efek puncak diamati dalam 10-30 menit infus

• Durasi kerja 75-78 jam hingga 1 minggu karena metabolit

aktif.

• Tidak ada penyesuaian dosis pada pasien dengan gagal

ginjal ringan sampai sedang dan gangguan hati.

Levosimendan
Indikasi Kontra indikasi

• CHF • Gagal ginjal sedang-

• Refrectory cardic failure berat
• Refractory pulmonary • Kerusakan hepar berat
hypertension • Hipotensi dan tatikardi
• Cardiomyopathy berat
Omecamtiv -
(Cardiac Myosin Activator )
• Mecarbil Omecamtiv  myosin penggerak jantung 

mengaktifkan ATPase miokard dan meningkatkan

pemanfaatan energi  meningkatkan pembentukan
myosin dan durasi lintas jembatan yang efektif,
sementara kecepatan kontraksi tetap sama.

• Omecamtiv  efek peningkatan ventrikel kiri waktu

sistolik ejeksi, sarkomer shortening dan stroke volume,

sedangkan tekanan sistolik tetap sama.
Dosis:

• Dosis maksimum yang ditoleransi terpantau berada infus

0,5 mg / kg / jam.

Efek samping:

• Efek samping seperti iskemia, hanya terlihat pada dosis

melampaui tingkat ini, karena pemanjangan ekstrim waktu

ejeksi sistolik.
Katekolamin
• Epinephrine
• Ephredine
• Norephinephrine
• Dopamine
• Dopexamine
• Dobutamine
Gambar 2. Receptor Selectivity of Adrenergic Agonist
Gambar 3. Effect of adrenergic agonist on organ systems
Gambar 4. Relative receptor activity of most commonly used inotropes
Dopamine
• Dopamine  immediate metabolic precursor dari
norepinephrine
• mengaktifkan reseptor D1 di vaskular  vasodilatasi.
• Aktivasi reseptor prasinaptik D2 mampu menekan release
norepinephrine.
• Dopamine dapat mengaktifkan reseptor β1 di jantung.
• Dopamine meningkatkan tekanan arterial terutama
dengan meningkatkan cardiac index, sebagai
konsekuensi meningkatnya stroke volume dan heart rate,
dengan efek tahanan vaskuler sistemik yang minimal.
• Dopamine agen yang relatif lemah, sehingga
membutuhkan epinephrine atau norepinephrine untuk
mengontrol keadaan hipotensi.
• Dopamine dapat meningkatkan aliran darah lebih efektif
dibandingkan dengan vasopressor lainnya, namun juga
meningkatkan heart rate.
• Efek Samping:
• Stimulasi dopaminergik menyebabkan efek endokrin yang
tidak diharapkan pada kelenjar hipotalamopituitari,
sehingga terjadi efek imunosupressan akibat menurunnya
pelepasan prolactin.
Dosis Dopamine
Dobutamine (DBT)
• Dobutamine (DBT)  modifikasi dari isoproterenol
inodilator klasik
• merupakan ß1 dan ß2 agonist yang nonselektif yang
meningkatkan HR dan kontraktilitas dengan mereduksi
tahanan vaskuler dan tekanan diastolic.
• DBT menghasilkan inotropik kuat tetapi kronotropik lemah
juga efek vaskularasasi. Peningkatan CO diawal melalui
peningkatan inotropik dan selanjutnya penurunan
afterload.
• DBT meningkatkan HR lebih daripada EPI untuk
meningkatkan CO
• Digunakan pada : low CO dan CHF, myocarditis,

cardiomyopathy, MI

• Dosis dan sediaan :

• Infusion @ 2-20 µg/kgbb/min

• Supplied in 5-ml (50 mg/ml). 1 amp = 250 mg

• Efek samping : cardiac arrhytmias yang berat, tahikardi

dan penurunan perfusi arteri koronaria.

Dopexamine (DPX)
• DPX  struktur analog DA, mempunyai aktivitas
dominant terhadap reseptor ß2 dan DA1
• DPX diketahui sebagai inodilator meskipun efek
inotropiknya lemah, berkurangnya aktivitasnya ß1 kecuali
uptake NE berkurang.
• Aktivitas intropin predominan berasal dari efek ß2-nya.
• Efek DPX : ↓ afterload melalui renal dan vasodilatasi
(aktivitas DA1 dan ß2 reseptor), inotropik positif (aktivitas
ß2 miocordium dan penurunan uptake NE) dan natriuresis
(reseptor DA1 ditubular).
Dosis

• Dosis infuse 0,5-5µg/kg/mnt

• Inisial dosis tersebut dapat dititrasi mencapai dosis

maximal 6,0 µg/kg/mnt.

• Infus > 6µg/kg/mnt  intoleransi  pasien takikardi dan

angina dengan pre-existing penyakit jantung iskemik.

Epinephrine
Norepinephrine
 CARDIAC Gs mechanism of action
of the CGs is
• The mechanism of the positive inotropic effect
connected with their ability to increase the content of Ca2+
ions in the cardiomyocytes mainly due to the blockade of
SH-groups of Na+,K+-ATP-ase enzyme. The increase of
the Ca2+ ions concentration leads to the increase of the
contractile proteins activity and as a consequence to the
increase of the heart contraction force:
o increased cardiac output;
o decreased cardiac size;
o decreased venous pressure and blood volume;
o diuresis and relief of edema.
MOLECULAR MECHANISM
OF THE POSITIVE INOTROPIC EFFECT OF CGS
Block Na+K+-ATPase
(the “sodium pump”)

Increase of Ca2+ ions inside the

myocardial cells

binding of Ca 2+ ions to troponine

Actomyosin complex formation

Increase forse of myocardium

contraction
THE NEGATIVE CHRONOTROPIC EFFECT OF
CARDIAC GLYCOSIDES (THE DIASTOLE’S PROLONGING
OR SLOW THE ACCELERATED HEART RATE) OCCURS VIA
TWO MECHANISMS.

A vagal effect and an extravagal effect:

• The vagal action is due to the reflex and direct stimulation of
the nervus vagus center;
• The extravagal action is due to the direct inhibition of SA and AV
(atrioventricular) nodes and hypersensitization of SA node to
acetylcholine.

Slowing of the conduction and prolongation of the

refractory period of the AV node!!!