You are on page 1of 36

Morning Report

Supervisor Jaga: dr. Lie Affendi K, Sp.A


29 Agustus 2018

Nico, S.Ked
Jeli, S.Ked
Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / JK/ USIA U/B/A ICD 10 DIAGNOSIS LR/ PL-PB KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
1. AD (L, 11th) B R11.10 Vomitus 1 hari PB Masuk dari IGD 27/8/2018 Dr. Her/Ni
E86.0 Dehidrasi Demam (+) berkurang, mual muntah (+)
berkurang, BAB cair (-), BAK (+)
Status Gizi : Kurang
2. K80. Kolelitiasis Masuk dari IGD tgl 23 Agustus 2018
5 hari /
Nyeri tekan perut kanan atas (-), ikterik (+)
J / L / 17 th 1 bl B PB Dr. Her / Y
mata dan seluruh tubuh, mual muntah (-),
Pulang
WL : 110% status gizi baik
3 B/ L/ 1th B R11.10 Vomitus 1 hari/ Pasien masuk dr IGD 27-8-2018. keluhan Dr.Her/Y
E86.0 Dehidrasi PB muntah +, BAB cair +, tidak mau makan,
BAK sedikit, Demam -
BBI: 9,6 kg
Status: gizi baik
Waterlow= 104%
Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / JK/ USIA U/B/A ICD 10 DIAGNOSIS LR/ PL-PB KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
4 Ag/L/16 th B A01.09 Demam tifoid PL Masuk dari IGD tanggal 27/8/18 Dr. Her/Ne
E40 Gizi kurang Demam naik turun sejak 6 hari yg lalu,
mual +, muntah -, BAB cair 4x/hari,
ampas +, lendir +, nyeri seluruh tubuh
BB : 37’5 kg, TB : 170 cm, BB Ideal:
Usia : 16 Tahun
BB/U : <P5, TB/U: <P5
BB/TB: <P5, Water low :77,6 %
Status gizi : Baik
5 Ry / P / 1 th B R19.7 Diare akut 4 hari Masuk dari IGD tanggal 25/8/18 Dr. M/Ne
E86 Dehidrasi ringan pulang BAB cair 10x/hari, ampas +, lendir +, mual
sedang +, muntah 2x/hari isi campuran air dan
makanan +
Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / JK/ USIA U/B/A ICD 10 DIAGNOSIS LR/ PL-PB KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
6 Nf / L / 16th B A01.09 Demam tifoid 3hari/PB Masuk dari IGD tanggal 28/8/18 Dr. M/Ne
R10.13 Dispepsia Demam sejak 3 hari yg lalu,timbul
terutama saat malam hari, Nyeri ulu hati +
BB : 44 kg, TB : 170 cm, BB Ideal:50
Usia : 16 Tahun
BB/U : P50
TB/U: P50
BB/TB: P50
Water low : 88 %
Status gizi : Baik

7 S/L/12th B J45.902 Status asmatikus 3 hari Sesak (-), batuk (+) Pulmo : SNV +/+, Rh -/-, wh -/- Dr.M/J
PL WL : 110%
Pulang Status Gizi Baik
Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / JK/ USIA U/B/A ICD 10 DIAGNOSIS LR/ PL-PB KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
8 MA / P / 2 th B A90 Demam dengue hari 3 PB Masuk dari IGD tanggal 25/8/18 Dr. H / R
pulang Demam sejak 7 SMRS, demam naik turun
disertai keluhan ruam pada badan dan nyeri
pada persendian.
BB/U : (+2) – (+3)
TB/U : (0) – (+2)
BB/TB : >+3
Eri : 4,33
Hb : 11,6
Ht : 34,3
Trombosit : 181
Leu : 4,9
9 RP/ L/ 3th 1bln B N04 Sindrom Nefrotik 1 hari/ Pasien masuk dr Poli 26-8-2018. keluhan Dr.M/A
PL bengkak pada mata dan perut, batuk +,
Pilek +, mual -, muntah -, Demam -, kejang
– BAK dan BAB normal
BB/U: -2-0, TB/U: -2-0, BB/TB: 2 BBI: 14,5 kg
Status: gizi baik
WL= 96%
Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / JK/ USIA U/B/A ICD 10 DIAGNOSIS LR/ PL-PB KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
10 RZ/P/1th 1 bln B R50.9 Obs febris ec susp 1 hari/PL Pasien rawat gabung post hernioraphy 27-8- Dr.Her/A
ISK, Infeksi Bakteri 2018. keluhan demam +, batuk +, pilek -,
Anemia mual -, muntah-, BAK dan BAB normal.
BB/U: -2-0, TB/U: -2-0 BB/TB: 0-(-1) BBI: 9kg
Status: Gizi Baik
WL: 81%
Pasien Rawat Perina
NO PASIEN / JK/ USIA U/B/ ICD 10 DIAGNOSIS LR KETERANGAN/ DPJP
A PL-PB MASALAH
1. By. Ny. Sw/ L / 1 B P07.32 BBLR 8 hari/ PB Lahir 20 Agustus 2018 Dr.H/Ni
hari P07.30 BKB-SMK Kejang (-), menangis (+), Gerakan aktif (+),
J96.0 Acute Respiratory tonus otot baik, edema tungkai (-) dan
R09,0 Failure scrotum berkurang, BAB (+), BAK (+), kuning
R06.81 Asfiksia berat (+)
J18.9 Apnea AS: 3/5/6/7,
G93.41 Pneumonia BBL : 2080gr
O77.9 Ensefalopati PBL : 45 cm
P70.4 metabolik
BBL sc a/i fetal
distress
Hipoglikemia
2. By. Ny. DL 1/ L/ 0 B P07.30 BKB-SMK 1 hari PB Lahir 27Agustus 2018 Dr.
hari O77.9 BBL sc a/i PEB Bayi aktif, tonus otot baik, kuning (-), BAB M/Ni
(+), BAK (+), kuning (-)
AS: 8/9
BB : 2445gr, BBL : 2570gr
PBL : 45cm, Penurunan BB : 4.8%
Pasien Rawat Perina
NO PASIEN / JK/ U/B ICD 10 DIAGNOSIS LR KETERANGAN/ DPJP
USIA /A PL-PB MASALAH
3. By. Ny. A/ L/ 0 B P07.30 BCB-SMK 0 hari Lahir 27Agustus 2018 Dr. Her/Y
hari Z38.01 BBL sc a/i PPT, letak PB Bayi aktif, tonus otot baik, kuning (-), BAB (+), BAK
lintang, PEB (+), tali pusar baik
AS: 8/9
BBL : 2570gr
PBL : 45cm
4. By. Ny. N / P/ B Z37. BBL spontan 1 hari Lahir 27 agustus 2018 Dr. M/Y
hari P07.30 BCB - SMK PB Byi menangis kuat, gerakan aktif, BAB (+), BAK (+),
Pulang kuning (-), tali pusar baik
AS : 8/9
BBL : 3030gr
BBS : 2830gr
Penurunan BB : 6,6 %
PBL : 45cm
Pasien Rawat Perina
NO PASIEN / JK/ U/B ICD 10 DIAGNOSIS LR KETERANGAN/ DPJP
USIA /A PL-PB MASALAH
6. By. Ny. SY/L/ B O77.9 BBL s.c a/i 1 PB Lahir 27 Agustus 2018 Dr. H / R
1 hari P07.30 oligohidroamnion Bayi lemah, tonus otot hipotoni, kuning (-),
P07.32 BCB-SMK BAB (-), BAK (+), tali pusar baik
Gawat nafas sedang AS: 4/7/7
BBLR BBL : 1880gr
PBL : 42cm

7. By. Ny. S /P/0 B P07.30 BCB – SMK 1 PB Lahir 27 Agustus 2018 DR. L / R
hari Z38.01 BBL SC a/i Miopia Bayi lemah, tonus otot hipotoni, kuning (-), BAB
(-), BAK (+), tali pusar baik
AS: 4/7/7
BBL : 3005gr
PBL : 40cm
Pasien Rawat Perina
NO PASIEN / JK/ U/B ICD 10 DIAGNOSIS LR KETERANGAN/ DPJP
USIA /A PL-PB MASALAH
8. By. Ny. E/P/6hari B P59.9 Neonatal Jaundice 2 hari Masuk dari IGD 26/08/18, demam (-), kuning(-) Dr. M/J
PL Kramer 0
Pulang BBL 2245 gr
PBL : 45 cm
BB 2275
Penurunan BB -
Biliribin Total : 20,59 mg/dl
BilirubiNndirek : 0,65
Bilirubin indirek 19,94
9. By. Ny. B P24.81 NCB SMK a/i gemeli + PEB BBLR 1 hari Bayi laki-laki lahir 27/08/18, langsung menangis, tonus Dr. M/J
DL2/L/0hari P07.1 PB otot baik, BAB (+), BAK (+),ketuban jernih, vakum(-),
testis belum turun
AS 8/9
NBS 30 = 36 weeks
BBL : 2445 gram
PBL : 46 cm
BB : 2300
Penurunan BB 5,9%
LK/LD/LP : 33cm/29cm/27cm
Pasien Rawat Jalan
NO PASIEN /JK / usia U/B/A ICD 10 DIAGNOSIS PL/PB KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
1 IS / P / 7hr U P59.9 Neonatal Jaundice PL ASI (+), kuning (+) Dr. M
2 AA / P / 3th 4bl B G80.9, CP, Ensefalitis, BP, Gizi PL Kontrol (+), keluhan (-) Dr. M
G04.0, J18.0, Kurang
E63.9
3 AAZ / L / 1th 6bl B A15.0 TB Paru PL Kontrol (+), keluhan (-) Dr. M
4 JS / L / 5bl B A15.0, R19.7 TB Paru, Post DCA PL Kontrol (+), keluhan (-) Dr. M
5 MB / L / 1th 9bl B G40.0, F91.3 Epilepsi, ODD PL Kontrol (-), keluhan (-) Dr. M
6 HSH / P / 1th 4bl B J18.0 Bronkopneumonia PL Lemas (+), batuk (+) Dr. M
7 V / P / 3bl U J31.1 Rhinofaringitis Akut PB Demam (+), batuk (+), pilek (+) Dr. M
8 RKZ / P / 5th 4bl B Q21.3 TOF PL Kontrol (+), keluhan (-) Dr. M
9 VMA / P / 3th B N39.0, I09.9 UTI, DRA PL Demam (+), kontrol (+) Dr. M
10 ZN / P / 8th 9bl B A15.0 TB Paru PL Kontrol (+), keluhan (-) Dr. M
11 MRS / P / 4th 1bl B R04.0 Epistaksis ec trauma os PB Nyeri (+), darah (-) Dr. M
nasal
12 SAR / L / 5th B E03.9, Hipotiroid kongenital, PL Nafsu makan menurun Dr. M
R62.51 FTT
Pasien Rawat Jalan
NO PASIEN /JK / usia U/B/A ICD 10 DIAGNOSIS PL/PB KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
13 S/P/1th5bln B J18.0 Bronkopneumonia PL Kontrol (+), keluhan (-) Dr. L
14 By.Ny.M/P/9hari B P59.9 Neonatal Jaundice PL Kontrol (+), keluhan (-) Dr. L
15 A/L/1th B J02.9 Faringitis ec Viral PL Nyeri tenggorokan, batuk 1 hari, Dr. L
dahak (-)
16 MI/L/11th B R62.50 Delay Development PB meminta rujukan Dr. L
17 A/L/10th B 94.01 Pro test IQ PB Meminta rujukan Dr. L
Case Report
Supervisor Jaga: dr. Lie Affendi K, Sp.A
29 Agustus 2018

Nico, S.Ked
Jeli, S.Ked
IDENTITAS
Nama : HS Jenis Kelamin : Perempuan

TTL: Jakarta, 07 April 2017 Usia : 1 Tahun 4 bulan

Pendidikan : Belum Sekolah Agama : Islam

Alamat : Jl. Tawakal Tanggal Masuk RS : 28/08/2018

Tanggal Pemeriksaan : No RM : 63.36.53


28/08/2018
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dari Poli RS Sumber waras dengan keluhan batuk berdahak sejak 4
hari SMRS, batuk berdahak kehijauan tanpa disertai darah pada dahak, batuk
dirasakan sepanjang hari pagi siang sore dan malam, batuk tidak diperberat oleh
udara dingin. Saat gejala batuk mulai timbul, ibu pasien membawa pasien ke
puskesmas dan mendapat obat penurun panas namun keluhan tidak membaik,
Nafsu makan pasien menurun sehingga pasien terlihat lemas, orang tua pasien
juga mengatakan pasien kesulitan bernafas, ketika pasien bernafas terdengar
suara seperti “grok-grokan” dan berusaha mengelurkan dahak namun dahak tidak
dapat dikeluarkan.
• Penurunan berat badan dan keringat dimalam hari pada pasien disangkal oleh
orang tua pasien.
• Pasien pernah mengalami gejala batuk seperti ini sebelumnya namun batuk yang
dialami tidak lebih dari dua minggu, setelah pasien berobat ke dokter keluhan
membaik.
• Pasien juga mengalami demam sejak 4 hari SMRS yang muncul
bersamaan dengan gejala batuk berdahak, demam tinggi perlahan
dengan suhu tertinggi 38oC, demam dirasakan sepanjang hari,
demam turun ketika pasien diberikan obat penurun panas dan
demam kembali terjadi beberapa jam setelah minum obat penurun
panas. Demam lebih dari 2 minggu tanpa sebab yang jelas disangkal.
• Pasien tidak mengalami mual, muntah, diare. BAK dalam batas
normal.
Riwayat penyakit dahulu:
• Riwayat di Rawat di RS :
• 18/04/18  Diare akut, Dehidrasi ringan sedang
• 20/05/18  Bronkopneumonia, Diare akut
• 27/07/18  Pneumonia

Riwayat penyakit keluarga:


• Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayar Lingkungan sosial


• TB Paru (+) pada tetangga pasien.
• Anak 1 dari 1 bersaudara
• Saat kelahiran di RS, persalinan normal, dibantu oleh dokter dan perawat, usia 38 minggu
• Lahir cukup bulan, menangis kencang, gerakan aktif.
• BBL: 2800g ; PBL: 51 cm
• Gizi ibu dalam keadaan baik selama kehamilan

• Pada riwayat kehamilan tidak didapatkan adanya kelainan selama masa kehamilan, tidak ada
riwayat infeksi selama masa kehamilan

• Ibu rutin melakukan ANC sesuai jadwal ,mengkomsumsi vitamin dan mineral (asam folat, zat
besi, vitamin A, B,C,D) dan tidak komsumsi alkohol serta obat obatan serta yang tidak
dianjurkan dokter

• Tidak ada penyulit selama masa kehamilan ataupun persalinan (hipertensi, diabetes)

• Anak tidak pernah mengalami penyakit kuning selama masa neonatal.

• Keadaan anak setelah lahir adalah bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan, tonus otot baik dan
langsung menangis.

• Kesan : riwayat perinatal baik


• Riwayat Imunisasi :
 Hep B: usia 0, 2, 3, 4 bulan
 Polio: usia 1,2,3,4 bulan
 BCG: usia 1 bulan,
 DPT/Hib: usia 2, 3, 4 bulan
 Campak: -
• Kesan : imunisasi dasar belum lengkap, booster
belum dilakukan
Riwayat perkembangan
Mengangkat kepala setinggi 45 derajat di usia 2 bulan
Tengkurap di usia 4 bulan
Duduk dan merangkak di usia 7 bulan
Meraih benda yang ada disekitarnya 8 bulan
Berdiri usia 9 bulan
Berjalan usia 11 bulan
KPSP usia 15 bulan, jawaban ya : 9
Kesan :
Perkembangan sesuai usia berdasarkan KPSP
Riwayat Pertumbuhan
• BBL= 2800gr PBL= 51 cm
• Perkiraan BB usia 1-6 tahun : (1x2) + 8 = 10 kg
• Perkiraan TB usia 1 tahun : 75 cm

• BB aktual = 10 kg TB aktual = 78 cm
Pertumbuhan sesuai dengan usia
Riwayat asupan nutrisi
- ASI eksklusif dilakukan selama 4 bulan
- Susu formula dari umur 4 bulan
- Makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan
- Makanan padat sejak usia 8 bulan
- Food Recall 1x24 jam
Makanan Jumlah Kalori
Bubur ayam 1/2 mangkuk 125 cc 186 kkal
200 cc
Susu Formula 120 kkal
Nasi+ikan kembung+ ½ porsi 68 kkal + 70 kkal + 37
sayur sop kkal : 175 kkal
120 kkal
- Kesan:
Susu Secara kuantitas belum
formula 200 ccmencukupi kebutuhan energy, secara kualitas
cukup
Susu bervariasi
formula 200 cc 120 kkal
Total 721 kkal
Pemeriksaan fisik
Tanggal pemeriksaan : 28/08/2018; pukul 18.00 WIB

• Kesadaran (GCS) : 15 (E4V5M6)

• Keadaan umum: tampak lemas

• Skala nyeri (Wong Baker Faces): 2

• Nadi : 126-130x/menit, reguler, isi cukup

• Suhu : 36,8 – 37,2 ⁰C

• Pernapasan : 30-38x/menit, reguler

• SpO2 : 100%
• Antopometri
• BB: 10 kg TB: 75 cm BBI: 9,1 kg
• BB/U: 0 SD
• TB/U: 0 SD
• BB/TB : 0 Sd
• Waterlow : 109%
• Kesan: Gizi baik
Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya


(+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-), UUB
cekung (-)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: bentuk normal, nyeri tekan (-/-), sekret (-/-), refleks cone of
light (+/+)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1,
tremor lidah (-)

• Leher: trakea di tengah, pembesaran KGB(-)


Pemeriksaan Fisik
Thorax
Jantung Paru-paru
• Inspeksi : bentuk simetris dalam
• Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak
keadaan statis dan dinamis,
tampak
retraksi (-)
• Palpasi: Pulsasi iktus kordis teraba • Palpasi : massa (-), krepitasi (-),
di ICS IV MCLS. nyeri (-), stem fremitus kanan kiri
• Perkusi: batas jantung dalam batas sama kuat
normal • Perkusi : sonor pada kedua lapang

• Auskultasi: S1 dan S2 dbn, murmur paru

(-), gallop (-) • Auskultasi: vesikuler (+/+), rh


(+/+), Wh (-/-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi : BU (+) 12x/ menit, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali dengan cepat, massa (-), nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-).

 Perkusi : timpani (+) di keempat kuadran

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-)

• Kulit: turgor kulit baik, sianosis (-)

• Anus dan Genitalia : anus (+)


Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella
(+/+), achilles (+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-),
gordon (-/-), schaeffer (-/-), hoffman tromner (-/-),
klonus paha (-/-), klonus kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan 5555 5555
5555 5555
Pemeriksaan penunjang
Darah Lengkap
Darah Lengkap Hasil Satuan Nilai Acuan
Eritrosit 3.97 Juta/uL 3.70-5.20
Haemoglobin 8.8 L g/dL 10.7-14.7
Hematokrit 26.5 L % 35.0-43.0
Trombosit 508 H Ribu/uL 150-440
Leukosit 7.1 Ribu/Ul 6.0-17.0
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-1
Batang 1 % 0-1
Segmen 64 % 50-70
Limfosit 32 % 20-40
Monosit 3 % 0-8
LED 8 mm/jam 0-20
Resume
• Dilakukan pemeriksaan pada pasien perempuan
berusia 1 tahun 4 bulan dengan keluhan batuk
berdahak 4 hari, dahak berwarna kehijauan,
demam (+) sejak 4 hari SMRS suhu tertinggi 38oC.
Dari hasil pemeriksaan fisik paru didapatkan 30-
38x/menit, reguler, SNV +/+, Rhonki +/+, Wheezing
-/-, dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan
Hb 8.8 g/dL, Hematokrit 26.5, Trombosit 508.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Diagnosis utama:
• Bronkopneumonia (J18.0)

Diagnosa banding:
• TB Paru (A15.0)
• Terapi nonfarmakologi:
• Kebutuhan cairan : 1000 cc/hari
• Oral on demand
• IVFD KDN 1 10 tpm makro
- Kebutuhan kalori : 1000 kkal/ hari
- Kebutuhan protein : 15 gram / hari
Diet 3x1 porsi nasi + daging + sayur
Diet 2x1 porsi selingan buah
Susu Formula 3x200 cc
• Terapi farmakologi
• Paracetamol (10-15mg/kgBB/kali)
• Ambroxol (1,4-1,6 mg/KgBB/hari)
• Cefotaxime (25mg-50mg/KgBB/kali)
• Pdx:
• Rontgen Thorax
• Mx:
• Observasi TTV @3 jam
prognosis
• Ad vitam: ad bonam
• Ad functionam: ad bonam
• Ad sanationam: dubia ad bonam
Terima Kasih