You are on page 1of 32

Morning Report

DPJP : dr.Hendy Sp.A


14 Agustus 2018

Nico, S.Ked
Jeli Jeli A Nasution, S.Ked
Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / JK/ USIA U/B ICD 10 DIAGNOSIS LR/ PL-PB KETERANGAN/ DPJP
/A MASALAH
A90.0 DHF gr 1 Pasien masuk dari IGD
08/08/2018. Demam (-),
5 hari
1 C / P / 9 th B mual (-), muntah (-), Dr. L / Y
Pulang
pusing (-). Petechiae (-)
Status gizi : baik
2 A / L / 2 th B R56.0 Kejang 2 hari Pasien masuk dari IGD Dr. M / Y
demam 11/08/2018. Riwayat
Kejang demam (+).
Demam (-), kejang (-)
Status gizi : baik
Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / U/B ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
JENIS /A RAWAT MASALAH
KELAMIN / / PL-PB
USIA
3. SV/ P/ B A09 Diare dan 2 hari Pasien masuk dr IGD 11-8-2018. keluhan Dr.L/R
9bulan dehidrasi PB mencret sejak 4 hari yang lalu sebanyak
E86 ringan 6x.Nyeri abdomen (-) Gizi baik (WL 94%)

4. M/ P/ 2th B R11 Vomitus 3 hari Ps datang dr IGD 11-8-2018. Mencret sejak Dr.M/R
E86 Dehidrasi PB 5 hari yang lalu. Batuk pilek 1 bulan, dahak
R50 ringan (+) sulit dikeluarkan. Demam tertinggi
505 Febris 38,6C.
Batuk Status Gizi baik
Waterlow= 110%
Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / JENIS U/B/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
KELAMIN / USIA A RAWAT/ PL- MASALAH
PB
5. W (P, 15th) B R06.00 Dyspnea 4 hari Masuk dari IGD 13/8/2018. Sesak Dr.H/No
J90 Efusi Pleura PL (-), batuk (+) berkurang, demam
E63.9 Gizi Kurang (-). BB/U : <P5
TB/U : P25-P50
BB/TB : <P5
Waterlow : 70,8%
Status Gizi : Kurang
6. M (L, 4bln) B A09.0 Diare akut 7 hari PL Masuk dari IGD 7/8/2018. Dr.L/No
A90 Gizi Buruk Demam (-), diare (+) berkurang,
muntah (+) berkurang.
BB/U : < (-3)SD
TB/U : 0 – (2)SD
BB/TB : < (-3)SD
Waterlow : 58,5%
Status Gizi : Buruk
Pasien Rawat Inap
NO PASIEN / U/B/A ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
JENIS RAWAT/ MASALAH
KELAMIN PL-PB
/ USIA

7 A / P / 10 B N04 Sindrom 4 hari PL Pasien masuk dari Poli (10/8/18) Keluhan : Bengkak Dr.L/Ne
thn Nefrotik pada wajah dan kaki sejak 1 minggu yang lalu
BB/U : <P5
TB/U : <P5
BB/TB : P25-P50
Waterlow : 84,6 %
Status Gizi : Gizi kurang
8 MAR B J02 Faringitis 6 hari/ Pasien masuk dr Poli 7-8-2018. dengan keluhan demam Dr.L/ A
/ L/ Anemia def. PL sejak 5 hari SMRS. Demam naik turun sepanjang hari.
1th D50.9 besi Demam tertinggi 38,6°C
Status: gizi baik
Waterlow= 92%
No. Pasien/ U/B/A ICD 10 Diagnosis Lama Keterangan / Masalah DPJP
Jenis Rawat /
Kelamin/ PL-PB
Usia
9 A (L, 2th 4 bln) A 09 Diare dengan dehidrasi ringan 3 hari Pasien datang dari IGD tanggal
E 86 sedang Pulang 10/08/18, diare cair 12x, berbau asam, Dr. H/J
warna kecoklatan, mual (-), muntah 1x
J 18 isi makanan, demam (-), batuk
Pneumonia berdahak (+) 1 bulan
BB/U : 2-0
TB/U : 0-(-2)
BB/TB : 0 (-2)
WL : 103%

10 M (P, 17 th 1 bln) Jamsostek S 09 Trauma Kepala PL Pasien masuk dari IGD tangal Dr.L/J
11/08/18, kecalakaan motor,
tidak menggunakan helm, setelah
kecelakaan pngsan, perdarahan
hidung dan mulut, pusing
berputar.
Status Gizi baik
WL : 95%
Pasien Rawat Perina
NO PASIEN / JENIS U/B/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
KELAMIN / USIA A RAWAT MASALAH
PL-PB
1 By.Ny Me (P,7hr) B 077.9 BBL sc a.i fetal distress + 7 hari/PL Lahir 7 Agustus 2018 Dr.Her/Ne
P24.81 BCB SMK Langsung menangis, Gerakan aktif
AS: 8/9, BBL : 2710 gr, PBL : 47 cm,
BAB +, BAK +

2 By.Ny Nur (P, B P59.9 Hiperbilirubin 5 hari/PL Lahir 8/8/2018 Dr.L/A


5hr) J18.9 Pneumoni Dextra BAB + BAK + Kuning + , Muntah -
P24.81 BBL Sc a.i BSC SMK BBL : 2815 g
BBS : 2605 g
Penurunan BB : 210 g
Total Pasien 12
Pasien Pulang 3
Jumlah Pasien Rawat Inap yang 9
Tersisa:
Anak 7
Perina sehat 1
Perina sakit 1
Case Morning report
DPJP: dr. Hendy Halim, Sp.A.

Nico, S.Ked
Jeli Jeli A Nasution, S.Ked
IDENTITAS
Nama : Zs Jenis Kelamin : perempuan

TTL: Jakarta, 22 Juni 2008 Usia : 10 tahun

Pendidikan : SD Agama : Islam

Alamat : Tomang Tanggal Masuk RS : 13/8/2018

Tanggal Pemeriksaan : 13 agustus 2018 No RM : 586353


Riwayat penyakit sekarang
• Pasien mual muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah dapat timbul 6-8x
dalam 1 hari sebanyak kurang lebih 200cc sekali muntah. Muntah
berisi makanan atau cairan yang dikonsumsi, muntah berwarna putih
kekuningan tanpa disertai darah. Sejak mual muntah timbul, nafsu
makan pasien turun sehingga pasien tampak lemas dan sulit untuk
melakukan aktivitas seperti biasa. Mual muntah dapat timbul dipicu
oleh makanan. Pasien belum mengkonsumsi obat untuk mengatasi
keluhan mual muntahnya. Keluhan mual muntah diawali dengan
keluhan demam.
Riwayat penyakit sekarang
• Keluhan demam timbul sejak 2 hari SMRS. Demam yang dialami naik
turun dan dirasakan meningkat setiap sore dan malam hari. Suhu
tertinggi yang terukur oleh ibu pasien adalah 38,5oC. Demam yang
timbul tidak mempengaruhi makan dan minum pasien. Pasien tidak
disertai dengan menggigil dan keringat dingin. Demam pasien dapat
turun jika diberikan obat penurun panas, namun demam timbul
kembali 6-8 jam setelah pemberian obat. Demam tidak dipengaruhi
oleh aktivitas anak. Tidak ada keluhan pada BAK, BAB, nyeri perut,
nyeri kepala, batuk dan pilek.
Riwayat penyakit dahulu:
• Pasien pernah dirawat di RS selama 2 hari dengan radang amandel
(tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut) 3 tahun yang lalu.
• Pasien pernah dirawat di RS selama 3 hari dengan demam tifoid dan infeksi paru
(pneumonia) 2 tahun yang lalu
• Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa.
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat penyakit keluarga:


• Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan serupa pasien berupa
mual muntah dan demam.
• Tidak ada riwayat alergi di keluarga
• Anak 1 dari 2 bersaudara
• Saat kelahiran di RS, persalinan sectio caesaria, dibantu oleh dokter dan perawat, usia 40 minggu
• Lahir cukup bulan, menangis kencang, gerakan aktif.
• BBL: 3200g ; PBL: 48 cm
• Gizi ibu dalam keadaan baik selama kehamilan
• Pada riwayat kehamilan tidak didapatkan adanya kelainan selama masa kehamilan, tidak ada riwayat infeksi
selama masa kehamilan

• Ibu rutin melakukan ANC sesuai jadwal ,mengkomsumsi vitamin dan mineral (asam folat, zat besi, vitamin A,
B,C,D) dan tidak komsumsi alkohol serta obat obatan serta yang tidak dianjurkan dokter

• Tidak ada penyulit selama masa kehamilan ataupun persalinan (hipertensi, diabetes)

• Anak tidak pernah mengalami penyakit kuning selama masa neonatal.

• Keadaan anak setelah lahir adalah bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan, tonus otot baik dan langsung
menangis.

• Kesan : riwayat perinatal baik


• Riwayat Imunisasi :
 Hep B: usia 0, 2, 3, 4 bulan
 Polio: usia 1,2,3,4 bulan
 BCG: usia 1 bulan, skar (+) lengan kanan atas
 DPT/Hib: usia 2, 3, 4 bulan
 Campak: 9 bulan
• Kesan : imunisasi dasar lengkap, booster belum dilakukan
Riwayat perkembangan
Mengangkat kepala setinggi 45 derajat di usia
2 bulan
Tengkurap di usia 4 bulan
Duduk dan merangkak di usia 7 bulan
Meraih benda yang ada disekitarnya 8 bulan
Berdiri usia 9 bulan
Berjalan usia 11 bulan
KPSP usia 12 bulan, jawaban ya : 10
Kesan :
Perkembangan sesuai usia berdasarkan KPSP
Riwayat Pertumbuhan
• BBL= 3200gr PBL= 48 cm
• BB aktual = 23 kg TB aktual = 131,5 cm

• BB/U : <p5
• TB/U : p10-p25

Pertumbuhan tinggi badan sesuai dengan usia, sedangkan berat


badan kurang.
Riwayat asupan nutrisi
- ASI eksklusif dilakukan selama 4 bulan
- Susu formula dari umur 4 bulan-12 bulan
- Makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan
- Makanan padat sejak usia 12 bulan
- Food Recall 1x24 jam
Makanan Jumlah Kalori
Bubur ayam 1 mangkuk 250 cc 372 kkal
Nasi putih + ayam suir ½ porsi 129kkal + 130 kkal +
+ tempe orek 87,5 kkal = 246,5 kkal

Nasi Putih + telur dadar ½ porsi + 1 butir 123 kkal + 93 kkal =


222 kkal
Total 940,5 kkal
- Kesan: Secara kuantitas belum mencukupi kebutuhan energy, secara kualitas cukup bervariasi
Pemeriksaan fisik
Tanggal pemeriksaan : 13/08/2018; pukul 24.00 WIB

• Kesadaran (GCS) : 15 (E4V5M6)

• Keadaan umum: tampak lemas

• Skala nyeri (Wong Baker Faces): 4

• Nadi : 78-86x/menit, reguler, isi cukup

• Suhu : 36,4 – 37,2 ⁰C

• Tekanan darah: 100/60 – 110/70 (p50 / p50 – p90 / p90)

• Pernapasan : 18 – 20 x/menit, reguler

• SpO2 : 100%
• Antopometri
• BB: 23 kg TB: 131,5 cm BBI: 28kg
• BB/U: <p5
• TB/U: p10-p25
• BB/TB : p5-p10
• Waterlow : 82,1%
• Kesan: Gizi baik
Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: bentuk normal, nyeri tekan (-/-), sekret (-/-), refleks cone of light (+/+)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T2/T2, tremor
lidah (-)

• Leher: trakea di tengah, pembesaran KGB(-)


Pemeriksaan Fisik
Thorax
Jantung Paru-paru
• Inspeksi : bentuk simetris dalam
• Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak
keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)
• Palpasi: Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV
• Palpasi : massa (-), krepitasi (-), nyeri (-
MCLS.
), stem fremitus kanan kiri sama kuat
• Perkusi: batas jantung dalam batas normal
• Perkusi : sonor pada kedua lapang
• Auskultasi: S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop paru
(-) • Auskultasi: vesikuler (+/+), rh (-/-), Wh
(-/-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi: BU (+) 5x/ menit, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali dengan cepat, massa (-), nyeri
tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).

 Perkusi : timpani (+) di keempat kuadran

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-)

• Kulit: dalam batas normal, sianosis (-)

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tampak bengkak ringan kemerahan
pada penis post sirkumsisi pada 3 hari SMRS
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-), schaeffer
(-/-), hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus kaki (-/-),
oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan 5555 5555
5555 5555
Pemeriksaan penunjang
• Eritrosit 5,01juta/uL
• Hb 12,8 g/dL
• Hematokrit 38,7%
• Trombosit 367000/uL
• Leukosit 4800/uL
• Basofil 0%
• Eosinofil 0%
• Batang 1%
• Segmen 67%
• Limfosit 18%
• Monosit 14%
• LED 26 mm/jam
Resume
• Dilakukan pemerikaan pada pasien perempuan berusia 10 tahun
dengan keluhan mual muntah sejak 1 hari SMRS, keluhan mual
muntah disertai oleh demam. Demam terjadi sejak 2 hari SMRS naik
turun, tinggi saat sore dan malam hari, suhu mencapai 38.5oC. Dari
hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan darah
lengkap didapatkan peningkatan LED.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Diagnosis utama:
• Vomitus ec. Suspect UTI ( R 11.10)

Diagnosa banding:
• Vomitus ec. Suspect Bacterial Infection (R11.10)
• Terapi nonfarmakologi:
• Kebutuhan cairan : 1560 cc/hari
• Oral on demand
• IVFD KDN-1 960cc/24 jam
- Kebutuhan kalori : 1960 kkal/ hari
- Kebutuhan protein : 28 gram / hari
Diet 3x1 porsi nasi + daging + sayur
Diet 2x1 porsi selingan buah
• O2 2 liter/menit
• Terapi farmakologi
• Ondansentron IV 3x2mg (0,15-0,2mg/kgBB/hari)
• PCT syrup (120mg/5 ml) : 10 ml (2 cth) bila suhu >=38oC (10-15mg/kgBB/kali)
• Cefotaxime IV 3x750mg (100-150mg/kgBB/hari)
• Pdx:
• Urine lengkap
• Elektrolit darah

• Mx:
• Observasi TTV @6 jam
• Observasi balance cairan @24 jam
• Observasi mual muntah dan demam
prognosis
• Ad vitam: ad bonam
• Ad functionam: ad bonam
• Ad sanationam: dubia ad bonam
Terima Kasih