You are on page 1of 12

MORNING REPORT

MORNING REPORT Oleh : Wahyu Dwi Tanjung Sari J510170109 KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FK UMS –

Oleh :

Wahyu Dwi Tanjung Sari

J510170109

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FK UMS RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo

2018

IDENTITAS PASIEN

  • Nama Pasien

: Tn. S

  • Umur

: 75 Tahun

  • Jenis Kelamin

: Laki-laki

  • Alamat

: Kradenan Jetis

  • Pekerjaan

: Petani

  • Tanggal Masuk RS

: 6 Februari 2018

  • Tanggal pemeriksaan : 6 Februari 2018

  • Diambil dari

: IGD

Keluhan Utama :

Benjolan di buah pelir kanan

Anamnesa dilakukan secara auto dan allo anamnesa pada tanggal 06 Februari 2018, pukul 23.00 WIB di IGD

Keluhan Utama :

Benjolan di buah pelir sebelah kanan sejak 5 jam SMRS

RPS :

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Hardjono Ponorogo dengan keluhan ada benjolan pada buah pelir sebelah kanan yang telah dirasakan semakin

membesar sejak 5 jam SMRS sehabis pasien BAB. Benjolan tampak pada saat

berjalan, tidak dapat kembali seperti normal pada saat berbaring. Benjolan ini

sangat menggangu aktivitas. BAB terakhir 5 jam yang lalu sebelum masuk rumah

sakit, BAK terakhir 5 jam sebelum masuk rumah sakit, jumlah cukup, warna kuning jernih, mual (-), muntah (-). Pasien mempunyai benjolan di buah pelir sebelah kanan sejak 4 tahun yang lalu tetapi masih dapat dimasukan dengan

tangan sendiri.

ANAMNESIS

RPK

RPD

 R. penyakit serupa :Disangkal  R.batuk lama : Disangkal  R.BPH : Disangkal  R.
R. penyakit serupa :Disangkal
R.batuk lama
: Disangkal
R.BPH
: Disangkal
R. hipertensi
: Disangkal
R. DM
: Disangkal
R. operasi
: Disangkal
R. trauma
: Disangkal
 R. Penyakit serupa: Disangkal  R.hipertensi : Disangkal  Riwayat DM : Disangkal
R. Penyakit serupa: Disangkal
R.hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
R. Alergi  Makanan : Disangkal  Obat-obatan : Disangkal
R. Alergi
Makanan
: Disangkal
Obat-obatan
: Disangkal

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebro spinal

: Pusing (-), demam (-)

Sistem Respirasi

: Batuk, pilek (-), Sesak napas (-)

Sistem Kardiovaskuler

: Nyeri dada (-)

Sistem Digestivus

: Mual (-), muntah (-), BAB cair

Sistem Urogenital

: BAK lancar, nyeri berkemih (-), dan

Sistem Muskuloskeletal

berdarah (-) : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-)

Integumentum

• • Sistem

: Akral hangat

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum • Tampak sakit sedang
Keadaan Umum
• Tampak sakit sedang
Kesadaran • Compos Mentis (E4V5M6)
Kesadaran
• Compos Mentis (E4V5M6)
Vital Sign • TD • Nadi • RR • Suhu : 120/80 mmHg : 106x/menit, reguler
Vital Sign
TD
• Nadi
RR
• Suhu
: 120/80 mmHg
: 106x/menit, reguler
: 20x/menit, reguler
: 37,5 o C

Kepala Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thoraks

Paru

Inspeksi

: bentuk dada simetris (+), retraksi dinding dada (-)

Palpasi : fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: suara paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-) ,wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi

: tidak terlihat iktus kordis pada ICS V midclavicula line sinistra.

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat.

Perkusi

(Batas jantung)

  • - Batas jantung kanan atas

  • - Batas jantung kanan bawah

  • - Batas jantung kiri atas

  • - Batas jantung kiri atas

: SIC II linea parasternalis dextra

: SIC V linea parasternalis dextra

: SIC II linea parasternalis sinistra

: SIC IV medioklavikularis sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: distensi (-), gerakan peristaltic tidak tampak.

Auskultasi

: bising usus (+), peristaltik (+) normal,

Palpasi

: supel (+), defans muskuler (-), massa di regio iliaca sinistra (+)

Perkusi

: timpani (+), pekak hepar (+)

Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status Lokalis

Status Lokalis Genitalia

Regio Scrotalis Dextra

  • I : Terdapat massa dengan bentuk agak lonjong dengan ukuran + 4x4 cm didaerah skrotum dextra, berwarna seperti warna kulit disekitarnya dan tidak terdapat tanda-tanda radang

P: Teraba massa di daerah skrotum dextra dengan ukuran +4 x 4 cm, permukaan rata, tidak nyeri, massa teraba lunak, benjolan tidak dapat didorong masuk dengan jari telunjuk dalam posisi pasien berbaring

P : Timpani (+) A : Bising Usus (+) normal

DARAH LENGKAP (06-02-2018)

Pemeriksaan

Hasil

Interpretasi

Nilai Normal

WBC

8,0 x 10 3 /ul

N

4.0-10.0 x 10 3 /ul

 

1,5 x 10 3 /ul

N

0,8 4,0 x 10 3 /ul

Lymph

 

18,7 %

20-40%

 

0,6 x 10 3 /ul

N

0,1-1,5 x 10 3 /ul

Mid

 

7,0%

N

3.0-15.0

 

5,9 x 10 3 /ul

N

2-7 x 10 3 /ul

Gran

 

74,3 %

50-70%

RBC

5,06 x 10 6 /ul

N

3,5-5,5 x 10 6 /ul

HGB

14,7 g/dl

N

11-15 g/dl

HCT

42,3 %

N

37-47 %

MCV

83,7 fL

N

80-100 fL

MCH

29,1 pg

N

27-34 pg

MCHC

34,6 g/dl

N

32-36 g/dl

PLT

111 x 10 3 /ul

150-450 x 10 3 /ul

ASSESSMENT / DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Kerja Diagnosis Banding

: Hernia Scrotalis Dextra Ireponibel : Hidrokel

PLANNING

PLANNING DIAGNOSIS USG Urologi

PLANNING MONITORING Keluhan klinis pasien dan TTV pasien

Planning

PLANNING TERAPI Terapi Pre Operatif

Infus Ringer Laktat 20 tpm

Inj. Cefoperazone 2x1 vial

Inj. Ketorolac 3x1 amp

Terapi Operatif Herniotomi

Post Op :

Infus Ringer Laktat 20 tpm

Inj. Cefoperazone 2x1 vial

Inj. Ketorolac 2x1 amp, Inj. As. Traneksamat 3x1 amp.