PENATALAKSANAAN

ASMA EKSASERBASI
AKUT

Nur Ahmad Tabri

 PENDAHULUAN
 Asma penyakit kronik saluran napas
 Penyempitan saluran napas
 Derajat bervariasi
 Inflamasi kronik
 Hipereaktiviti saluran napas
 KARAKTERISTIK ASMA

 Makin cepat pengobatan dimulai

makin mudah mengatasi serangan

 Makin lama dan makin berat

serangan makin sukar pengobatannya
dan penyembuhannya juga makin lama
 Gejala ASMA: hanya puncak dari
gunung es1 • Batuk

• Sesak napas
GEJALA ASMA
• Mengi (wheezing)
• Dada rasa tertekan

• Bronkokonstriksi
• Edema bronkus
Obstruksi saluran napas • Hiper-sekresi mukus
• Keterlibatan sel-sel inflamasi
Hiper-responsif bronkus – eosinofil, dll

Inflamasi saluran napas

1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 1465–1466.

 Eksaserbasi Asma
(serangan asma)
“Suatu episode dari sesak napas,
batuk, mengi dan rasa tertekan di
dada atau kombinasi dari gejala-
gejala tersebut yang terjadi secara
progresif dan cepat”

Ref. GINA Updated 2008

FAKTOR RISIKO UNTUK
EKSASERBASI ASMA
 Alergen
 Infeksi saluran napas
 Exercise dan hiperventilasi
 Cuaca
 Sulfur dioksida
 Makanan, bumbu, obat-obatan
TUJUAN PENATALAKSANAAN
PADA EKSASERBASI AKUT
 Menghilangkan obstruksi secepat
mungkin
 Menghilangkan hipoksemi
 Mengembalikan faal paru ke normal
secepat mungkin
 Mencegah kekambuhan
FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO
KEMATIAN KARENA ASMA

 Riwayat gagal napas dan pemasangan

intubasi
 Pemakaian steroid sistemik
 Kunjungan ke unit gawat darurat /
perawatan karena asma
 Penatalaksanaan asma yang tidak adekuat
 Depresi berat dan atau masalah psikososial
 SERANGAN ASMA RINGAN

 Sesak napas : Waktu berjalan

Bisa berbaring

 Berbicara : Kalimat

 Kesadaran : Mungkin agitasi

 Frekuensi napas : < 20 x

 SERANGAN ASMA RINGAN

 Pemakaian otot
bantu napas : Biasanya tidak
 Mengi : akhir ekspirasi
paksa
 Nadi : < 100 kali/menit
 Pulsus : tidak ada
paradoksus
 SERANGAN ASMA RINGAN

 APE sesudah terapi

Awal : > 80 %
 Pa O2 : Normal
 Pa CO2 : < 45 mmHg
 Saturasi O2 : > 95 %
(udara biasa)
 SERANGAN ASMA SEDANG

 Sesak napas : Waktu berbicara

lebih suka duduk
 Berbicara : Kata-kata
 Kesadaran : Biasanya agitasi
 Frekuensi napas : 20 – 30 x
 SERANGAN ASMA SEDANG

 Pemakaian otot
Bantu napas : Biasanya ada
 Mengi : akhir ekspirasi
 Nadi : 100 - 120 kali/menit
 Pulsus : mungkin ada
paradoksus 10 - 25 mmHg
 SERANGAN ASMA SEDANG

 APE sesudah
terapi awal : 60 - 80 %
 Pa O2 : > 60 mmHg
 Pa CO2 : < 45 mmHg
 Saturasi O2 : 91 - 95 %
(udara biasa)
 SERANGAN ASMA BERAT
 Sesak napas : saat istirahat
duduk membungkuk
 Berbicara : kata demi kata
 Kesadaran : biasanya agitasi
 Frekuensi napas : > 30 x / menit
 Pemakaian otot
bantu napas : biasanya ada
 Nadi : > 120 kali/menit
 SERANGAN ASMA BERAT
 Mengi : ekspirasi & inspirasi
 Pulsus paradoksus : sering ada
> 25 mmHg
 APE : < 60 %
< 100 L/menit
 Pa O2 : < 60 mmHg
 Pa CO2 : > 45 mmHg
 Saturasi O2 : < 90 %
(udara biasa)
 SERANGAN ASMA
MENGANCAM JIWA
 Kesadaran : Tidak begitu sadar
 Pemakaian otot
bantu napas : Pergerakan torako
abdominal yang
paradoksal
 Mengi : Tidak ada
 Nadi : Bradikardi
 Pulsus paradoksus : Tidak ada karena
kelelahan otot napas
 Keparahan dari Eksaserbasi Asma*
R e s p ira to ry a rre s t
M ild (rin g a n ) M o d e ra te (s e d a n g ) S e v e re (b e ra t)
GINA 2008 im m ite n t
S e sak napas B e rja la n B e rb ic a ra B e ris tira h a t
In fa n t-s o fte r; Me n a n g is B a yi b e rh e n ti m e n yu s u i
p e n d e k; S u lit m a ka n

D a p a t b e rb a rin g D u d u k le b ih n ya m a n Me m b u n g ku k ke d e p a n
B e r b ic a r a d a la m K a lim a t le n g ka p K a lim a t td k le n g ka p K a ta -ka ta
K e waspadaan Mu n g kin g e lis a h B ia s a n ya g e lis a h U s u a lly a g ita te d N g a n tu k a ta u B in g u n g
Fre k. P e rnapasan Me n in g ka t Me n in g ka t S e rin g > 3 0 /m in
F re ku e n s i p e rn a p a s a n n o rm a l d a ri a n a k-a n a k p a d a s a a t tid a k tid u r (b a n g u n ):
U s ia Frek. norm al
< b2u la
mno n th s < 6 0 /m e n it
2 -1 2 b u la n < 5 0 /m e n it
1 -5 ta h u n < 4 0 /m e n it
6 -8 ta h u n < 3 0 /m e n it
O to t B a n tu N a p a s d a n P e rg e ra ka n th o ra c o -
B ia s a n ya tid a k a d a B ia s a n ya a d a B ia s a n ya a d a
R e tr a k s i S u p r a s te r n a l a b d o m in a l p a ra d o ks a l
S e d a n g , s e rin g h a n ya p a d a
W h e e z in g K e ra s B ia s a n ya ke ra s T id a k a d a w h e e z in g
a kh ir e ks p ira s i
N a d i/m e n it < 100 1 0 0 -2 0 0 > 120 B ra d ika rd ia
P e n u n tu n b a ta s d a ri d e n yu t n a d i n o rm a l p a d a a n a k-a n a k:
B a yi 2 -1 2 b u la n - An g ka n o rm a l < 1 6 0 /m e n it
An a k b e lu m s e ko la h 1 -2 ta h u n < 1 2 0 /m e n it
An a k u s ia s e ko la h 2 -8 ta h u n < 1 1 0 /m e n it
T id a k a d a Mu n g kin a d a S e rin g a d a T id a k a d a m e n g e s a n ka n
P u ls u s p a r a d o k s u s < 10 m m Hg 1 0 -2 5 m m H g > 2 5 m m H g (d e w a s a ) ke c a p a ia n o to t p e rn a p a -
2 0 -4 0 m m H g (a n a k) s an
% AP E yg d ip r e d ik s i > 80% ± 6 0 -8 0 % < 6 0 % yg d ip re d iks i
s e te la h b r o n k o d ila to r (< 1 0 0 L /m e n it d e w a s a )
awal a ta u re s p o n < 2 ja m te ra kh ir
P a O 2 (o n a ir )* * N o rm a l, b ia s a td k d ip e rlu ka n > 6 0 m m H g < 6 0 m m H g ; m u n g kin s ia n o s is
d a n / a ta u
P aC O 2** < 45 m m Hg < 45 m m Hg > 4 5 m m H g :m u n g kin g a g a l n a p a s
S a O 2 % (o n a ir )* * > 95% 9 1 -9 5 % < 90%
H ip e rc a p n e a (h ip o ve n tila s i) b e rke m b a n g le b ih m u d a h p a d a a n a k-a n a k d a rip a d a d e w a s a
d a n re m a ja
* N o te : K e b e ra d a a n d a ri b e b e ra p a p a ra m e te r, te ta p i tid a k s e m u a n ya , m e n g in d ika s ika n kla s ifika s i u m u m d a ri e ks a s e rb a s i.
* * N o te : K ilo p a s c a ls ju g a d ig u n a ka n s e c a ra in te rn a s io n a l; ko n ve rs i te la h d is e s u a ika n p a d a ke a d a a n in i.

Ref. GINA Updated 2008

 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG 5. EPISODE BERAT

6. RESPONS BAIK 8. RESP. TAK LENGKAP 10. RESPONS BURUK

7. PEMULANGAN PASIEN 9. RAWAT DI RS 11. RAWAT DI ICU

PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK

12. PEMULANGAN PASIEN 13. PERAWATAN DI ICU

1. PENILAIAN AWAL
PENATALAKSANAAN SERANGAN
ASMA
1. PENILAIAN AWAL
 Subjektif
 Pemeriksaan fisik
 APE atau VEP1
 Analisis gas darah
 Tentukan derajat berat serangan
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL
2. PENGOBATAN AWAL

 Inhalasi agonis beta-2 short acting 3x

tiap 20 menit atau
~ Injeksi Adrenalin 0,3 mg SC
~ Injeksi Terbutalin 0,25 mg SC
 Bolus aminofilin 3 - 5 mg / kg BB
 O2  saturasi oksigen > 90 %
2. PENGOBATAN AWAL
 Kortikosteroid sistemik :

~ tidak ada respons segera

~ mendapat steroid oral

~ serangan berat

 Sedativa merupakan kontra indikasi

 KORTIKOSTEROID SISTEMIK

ORAL
 Metilprednisolon atau prednison
mulai 60 mg, 40 - 60 mg dalam
dosis terbagi
 KORTIKOSTEROID SISTEMIK

INTRAVENA
 Metilprednisolon : 40 - 125 mg IV
setiap 6-8 jam
 Hidrokortison : 2,0 mg/Kg BB IV
tiap 4 jam
 Hidrokortison : 2,0 mg/Kg BB IV
0,5 mg/Kg BB
secara drip
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG
3. ULANG PENILAIAN

 Pemeriksaan fisik

 APE

 Saturasi oksigen
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG
 4. EPISODE SEDANG

 APE 60-80% prediksi

 Pemeriksaan fisik : gejala sedang
 Inhalasi agonis beta-2 tiap 20 menit
 Pertimbangkan kortikosteroid
 Teruskan pengobatan sampai 1-3 jam
sampai ada perbaikan
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

5. EPISODE BERAT
5. EPISODE BERAT

 APE < 60% prediksi

 Pemeriksaan fisik : gejala berat

 Riwayat : pasien risiko tinggi

 Tidak respons terdapat terapi awal

5. EPISODE BERAT

 Inhalasi agonis beta-2 tiap jam

 Oksigen

 Aminofilin drip

 Pertimbangkan agonis beta-2 SC,

IM atau IV
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

6. RESPONS BAIK
6. RESPONS BAIK

 Respons bertahan 60 menit sesudah

terapi awal
 Pemeriksaan fisik : normal
 APE > 70%
 Tidak ada kecemasan
 Saturasi O2 > 90 %
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

6. RESPONS BAIK

7. PEMULANGAN PASIEN
7. PEMULANGAN PASIEN

 Teruskan terapi inhalasi agonis beta-2

 Pertimbangkan kortikosteroid oral
 Edukasi penderita :
~ pakai obat dengan tepat
~ rencana jangka panjang
~ kontrol teratur
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

8. RESP. TAK LENGKAP

8. RESPONS TIDAK LENGKAP
DALAM 1-2 JAM

 Riwayat : pasien risiko tinggi

 Pemeriksaan fisik : gejala ringan
sampai sedang
 APE > 50 % tetapi < 70 %
 Saturasi O2 tidak membaik
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

8. RESP. TAK LENGKAP

9. RAWAT DI RS
 9. RAWAT DI RUMAH SAKIT

 Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik

 Kortikosteroid sistemik
 Oksigen
 Infus aminofilin
 Pemantauan APE, saturasi O2 nadi
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

5. EPISODE BERAT

10. RESPONS BURUK

10. RESPONS BURUK DALAM 1 JAM

 Riwayat : pasien risiko tinggi

 Pemeriksaan fisik : gejala berat, tidak
sadar, kejang
 APE < 30 %
 PCO2 > 45 mmHg
 PO2 < 60 mmHg
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

5. EPISODE BERAT

10. RESPONS BURUK

11. RAWAT DI ICU

 11. DIRAWAT DI ICU

 Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik

 Kortikosteroid intra vena
 Pertimbangan agonis beta-2 SC, IM atau
IV
 Oksigen
 Infus aminofilin
 Kemungkinan intubasi dan ventilasi
mekanik
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG

6. RESPONS BAIK 8. RESP. TAK LENGKAP

7. PEMULANGAN PASIEN 9. RAWAT DI RS

PERBAIKAN

12. PEMULANGAN PASIEN

12. PEMULANGAN PASIEN

 Bila APE > 70 % nilai prediksi dan

bertahan dengan pemberian agonis

beta-2 inhalasi/oral
 1. PENILAIAN AWAL

2. PENGOBATAN AWAL

3. PENILAIAN ULANG

4. EPISODE SEDANG 5. EPISODE BERAT

8. RESP. TAK LENGKAP 10. RESPONS BURUK

9. RAWAT DI RS 11. RAWAT DI ICU

TIDAK MEMBAIK

13. PERAWATAN DI ICU

13. PERAWATAN DI ICU

 Bila tidak ada perbaikan dalam

6 - 12 jam
 Penanganan Asma
Eksaserbasi di Rumah Sakit
Penilaian Awal
Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),
APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan

Terapi Awal
• Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.
• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)
• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya
sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat
• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.

Penilaian Ulang setelah 1 jam

APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan

GINA Updated 2008

 lanjutan ….
Penilaian Ulang stlh 1 jam

Derajat Sedang
Derajat Berat
• APE 60-80% dari yang diperkirakan • APE < 60% dari yang diperkirakan
• Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan • PF: gejala berat saat istirahat, retraksi
otot bantu pernapasan dada
• Riwayat faktor resiko mendekati asma
• Oksigen yang fatal

• Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik
setiap 60 menit
• Glukokortikosteroid oral
• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada
perbaikan
• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
• Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik
• Oksigen
• Glukokortikosteroid sistemik
• Magnesium IV

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

Respons tidak baik Respons buruk

Respons baik
Ref. GINA Updated 2008 selama 1-2 jam selama 1-2 jam
 Respons tidak lengkap Respons jelek
Respons Baik selama 1-2 jam selama 1 jam
• Bertahan 60 menit setelah terapi • Pasien resiko tinggi
terakhir • Pasien resiko tinggi
• PF: gejala berat, kesadaran
• PF : normal • PF: gejala ringan-sedang menurun, kebingungan
• APE > 70%
• APE < 70% • APE < 30%
• Tidak stres
• Saturasi O2 > 90% • Saturasi O2 tidak membaik • PCO2 > 45mm Hg
(95% pada anak-anak) • PO2 < 60mm Hg

Pulangkan ke Rumah Rawat Rumah Sakit Rawat di ICU

• Lanjutkan 2-agonis inhalasi (acute care setting) • Inh 2-agonis + anti-kolinergik
• Pertimbangkan steroid oral
• Inh  2-agonis ± anti-kolinergik • Steroid IV
• Pertimbangkan inhaler kombinasi
• Steroid sistemik • Pertimbangkan 2 -agonis IV
• Edukasi pasien:
• Oksigen • Oksigen
Cara pakai obat yang benar
• Magnesium IV • Pertimbangkan teofilin IV
Buat rencana aksi
• Monitor APE, saturasi O2 , nadi • Intubasi dan ventilasi mekanik jika
Follow-up teratur perlu

Perbaikan Tidak membaik

Kriteria bisa dipulangkan Rawat di ICU
• jika APE > 60% dari yang Jika tidak ada perbaikan
diperkirakan setelah 6-12 jam
• Kondisi tetap pada saat
terapi oral / inhalasi
Terapi yang tidak direkomendasi
untuk pengobatan serangan
• Sedatif (harus dihindari)
:
• Obat Mukolitik (memperburuk batuk)
• Terapi fisik dada/fisioterapi
(menambah ketidaknyaman pasien)
• Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak
untuk dewasa dan remaja (mungkin diperlukan
pada anak-anak dan bayi)
• Antibiotik (bukan mengobati serangan tetapi
diindikasikan untuk pasien yang juga
mempunyai pneumonia atau infeksi bakteri
seperti sinusitis)
Apa peranan steroid?
 Efek steroid terhadap sel
Inflammatory cells Structural cells
Eosinophil Epithelial cell
Numbers
(apoptosis) Cytokines
mediators
T-lymphocyte
Cytokines Endothelial cell

Leak
Mast cell Glucocorticoids

Numbers
Airway smooth muscle
Macrophage
β2-receptors
Cytokines

Mucus gland
Dendritic cell
Mucus
Numbers
secretion
Barnes. JACI 1998
 Konsentrasi Sistemik dari
Kortikosteroid pada penggunaan
jangka panjang

Efek Samping
yang tidak diinginkan
Semakin tinggi A+B, semakin
besar potensi efek samping
 KORTIKOSTEROID

Mekanisme kerja :
 Hambat metabolisme asam arakidonat
 Cegah migrasi sel inflamasi
 Mengurangi kebocoran mikro vaskuler
 Meningkatkan kepekaan reseptor beta
KORTIKOSTEROID SISTEMIK

 Oral, intravena
 Dianjurkan yang short acting
 Mengurangi angka perawatan
 Mencegah kekambuhan
 Mencegah kematian
Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan
kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan
Arus puncak ekspirasi
rata-rata (l/menit)
350
Kelompok kortikosteroid
300
Kelompok tanpa kortikosteroid
250
200
150
100
50
0
0 20 4j 8j 12 j 16 j 20 j 24 j
mnt
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
 KORTIKOSTEROID
INHALASI
 Penderita asma akut dibagi 2 :
 Kelompok injeksi metilprednisolon
 kelompok inhalasi budesonide
 Inhalasi budesonide 1 mg pada menit 0
diulangi pada menit 20 dan 40
sebanding dengan injeksi
metilprednisolon 125 mg 1x
32
Frekuensi napas
N V
24

16

0
0' 20' 40' 60' 120'

Frekuensi napas sebelum dan sesudah pemberian

methylprednisolone intravena dan budesonide
nebulisasi
 Denyut nadi
N V

120

110

100
0' 20' 40' 60' 120'

Denyut nadi sebelum dan sesudah pemberian

methylprednisolone intravena dan budesonide
nebulisasi
80 APE
N V
60

40

20

0
0' 20' 40' 60' 120'

Nilai arus puncak ekspirasi (APE) sebelum dan sesudah

pemberian methylprednisolone intravena dan
budesonide nebulisasi
20
Skor total
N V
15

10

0
0' 20' 40' 60' 120'

Skor total sebelum dan sesudah pemberian

methylprednisolone intravena dan budesonide
nebulisasi
 KORTIKOSTEROID PADA
EKSASERBASI AKUT

Kortikosteroid sistemik :
 Mempercepat perbaikan
 Oral biasanya sama efektif dengan intravena
 Bila ada mual dan muntah intra vena
 Diberikan pada serangan sedang dan berat
 Mengurangi angka kekambuhan
 PENUTUP
 Asma penyakit kronik saluran napas

 Eksaserbasi terjadi karena faktor

pencetus

 Derajat serangan bervariasi dari

ringan sampai mengancam jiwa

 PENUTUP
 Berat serangan ditentukan oleh
gejala subjektif, pemeriksaan fisik, faal paru
dan analisis gas darah
 Pengobatan eksaserbasi akut adalah
pemberian bronkodilator, oksigen dan
kortikosteroid sistemik
 PENUTUP
 Kortikosteroid sistemik diberikan pada

serangan sedang dan berat

 Kortikosteroid sistemik mempercepat

penyembuhan, mencegah kematian dan

mengurangi angka kekambuhan

TERIMA KASIH
100

75

50

25

0
0' 20' 40' 60' 120'

Frekuensi napas sebelum dan sesudah

pemberian methylprednisolone 125 mg iv
80

60

40

20

0
0' 20' 40' 60' 120'

Nilai arus puncak ekspirasi (APE) sebelum dan

sesudah pemberian methylprednisolone 125 mg iv
20

15

10

0
0' 20' 40' 60' 120'

Skor total sebelum dan sesudah pemberian

methylprednisolone 125 mg iv