Mini cex gagal jantung

Bagian Penyakit Dalam

Ruang Tulip
RS Abdul Moloek
anamnesa
Identitas
Nama: Sugeng Jenis kelamin: Pria

Usia: 59 Pekerjaan: Buruh

Agama: Islam Pendidikan: SD

Status Menikah Suku: Jawa

perkawinan:

Alamat : Sari Mulyo, Banjit, Way Kanan

MRS : 14 Mei 2018

Keluhan utama:

Sesak napas yang menghebat sejak ± 8 jam SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 20 tahun yang lalu os memiliki keluhan sesak napas. Sesak napas dipengaruhi aktifitas bila os mengalami kelelahan
seperti melakukan pekerjaan berat seperti mengangkat beban-beban berat, ataupun naik tangga yang terlalu tinggi. Sesak
napas tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca seperti udara dingin maupun paparan debu. Keluhan nyeri dada menjalar (-
),dada berdebar-debar (+) yang sering timbul bersamaan dengan sesak napas setelah beraktifitas, batuk (+) yang selalu
diikuti dengan sesak napas, dahak (-), demam (-).

±1 bulan yang lalu os mengeluh sesak napas ketika beraktifitas seperti berjalan ± 10 meter. Sesak berkurang bila os
menghentikan aktifitasnya (istirahat), os juga sering terbangun di malam hari karena sesak. Sesak akan berkurang bila os
duduk, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin, os juga mengeluh batuk (+) yang kemudian diikuti oleh sesak napas,
demam (-), jantung berdebar-debar (+), bengkak pada kaki (-), nyeri dada menjalar (-), os mengaku nyeri dada pernah
sesekali dirasakan pada kedua dada (kiri dan kanan) dan dirasa tidak menjalar, BAK dan BAB tidak ada keluhan.

± 8 jam SMRS os mengeluh sesak napas hebat, sesak dipengaruhi posisi (os mengatakan lebih nyaman jika os dalam posisi
duduk atau tidur dengan tumpukan bantal ±2-3 bantal, dan makin sesak jika os berbaring), os sering mengeluh sesak saat
melakukan aktifitas ringan sekalipun seperti mandi, dan berjalan beberapa langkah (±10 langkah). Os juga mengaku sulit
tidur dan sering terbangun saat malam hari dikarenakan sesak napas. sesak tidak dipengaruhi cuaca, batuk (+), dahak (-),
demam (-), bengkak pada kaki (-), sembab pada mata (-), kulit kebiruan (-), BAK lancar dan BAB tidak ada keluhan.
Kemudian os berobat ke RSUD Abdul Moloek.

Os mengaku memiliki kebiasaan merokok dari usia muda selama kurang lebih 15 tahun, dalam sehari os menghabiskan 1-
2 bungkus rokok per hari. Os juga gemar mengkonsumsi makanan bersantan dan gorengan, os mengaku jarang olahraga
selain bekerja.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

-Riwayat penyakit darah tinggi -Riwayat penyakit dengan keluhan yang

sama disangkal.
-Riwayat stroke disangkal

-Riwayat kencing manis disangkal

-Riwayat penyakit pernafasan (asma)

disangkal

-Riwayat sakit ginjal disangkal

-Riwayat operasi sebelumnya disangkal -Riwayat darah tinggi, kencing manis,

penyakit ginjal dan asma disangkal.

-Riwayat penyakit infeksi : typhus

abdominalis dan malaria
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran GCS E4M6V5 : 15 (composmentis)
Tekanan darah 130/90 mmHg
HR 104x/menit regular, isi dan tegangan cukup
RR 36x/menit
T 36,3 C
BB 69 kg
TB 165 cm
IMT 25,3 (overweight)
 Status generalis
Kulit sawo matang, lesi (-), efloresensi (-), pigmentasi kulit dbn,
ikterus kulit (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-)
Kepala Simetris, lesi (-), pertumbuhan rambut tersebar merata
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-
Hidung Dalam batas normal. tidak tampak ada kelainan pada hidung
Telinga Dalam batas normal. pendengaran baik, tidak tampak ada
kelainan pada telinga
Mulut Tidak ada pembesaran tonsil, lidah pucat (-), gusi berdarah (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelanjar

tiroid (-), JVP 5+2 cmH2O
Dada Thoraks normal simetris kanan dan kiri, retraksi dinding
thoraks (+)
Paru-paru I : simetris kanan kiri

P: fremitus kanan dan kiri simetris

P: sonor dikedua lapang paru

A: vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus dikedua lapang basal, whezing (-)

Jantung I: ictus cordis terlihat di ICS VII linea axilaris anterior sinistra

P: ictus cordis teraba di ICS VII linea axilaris anterior sinistra

P: batas atas jantung ICS II parasternalis sinistra, batas kanan linea

parasternalis dextra ICS V, batas kiri linea axilaris anterior sinistra ICS VII .

A: BJ I dan BJ II (+) , murmur (+), gallop (-)

Abdomen I: cembung, simetris

A: bising usus (+) normal

P: lemas, nyeri tekan (-), palpasi hepar dan lien sulit dinilai

P: timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas atas Edema (-/-), akral hangat +/+, kekuatan motorik 5/5, clubbing finger -/-

Ekstremitas bawah Edema (-/-), akral hangat +/+, kekuatan motorik 5/5, clubbing finger -/-
-Diagnosis sementara: Congestif Heart Failure NYHA III

-Diagnosis banding: -PPOK

-Asma
-CKD
-Asidosis metabolik
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Darah
Lengkap 15/5/2018
Hb 15 g/dl (dbn)
Leukosit 9.600/ul (dbn)
Eritrosit 5,7 juta/ul (dbn)
Hematokrit 47% (dbn)
Trombosit 223.000/ul (dbn)
MCH 27 (dbn)
MCV 84 (dbn)
MCHC 32 (dbn)
Hitung jenis Basofil 0%, eosinofil 0%, batang 0%, segmen
65%, limfosit 25%, monosit 25%
LED 9 mm/jam (dbn)
Laboratorium kimia darah
15/5/2018
GDS 122 mg/dl (dbn)
Ureum 29 mg/dl (dbn)
Creatinine 1,00 mg/dl (dbn)
Natrium 134 mmol/l (dbn)
Kalium 3,2 mmol/l (↓) N: 3,5-5,0
Calsium 8,5 mg/dl (dbn)
Chlorida 95 (↓) N: 96-106
Ro thoraks CTR >50 %
EKG Irama: sinus
Regularitas: ireguler
Laju QRS: 10x10: 100x/menit
Axis: normoaxis
Gel. P: 0,08 sec
Interval PR: 0,08
Komplek QRS: 0,08 sec; low voltage
Segmen ST:
Gel. T:

Rencana pemeriksaan Biomarka Brain Natriuretic Peptide (BNP)

Echokardiograf

Hasil Echokardiograf: LVEF 42%

Tata laksana
Non farmakologis Farmakologis
-istirahat setengah duduk IVFD RL X gtt/menit mikro
-oksigenasi Injeksi Furosemide 1x20 mg (iv)
-diet jantung Digoxin 2x0,125 mg
-kateter urin Aspilet 1x80 mg
Captopril 1x12,5
Tinjauan pustaka

PERKI,2015
Manifestasi klinis gagal jantung

PERKI,2015
PERKI,2015
TATALAKSANA NON-FARMAKOLOGI
 MANAJEMEN PERAWATAN MANDIRI
- Ketaatan pasien berobat
- Pemantauan berat badan mandiri
- Asupan cairan
- Pengurangan berat badan
- Latihan fisik
- Aktvitas seksual
TATA LAKSANA FARMAKOLOGI