LAPORAN JAGA

31 AGUSTUS 2018

Disusun oleh
Imam Rissandy
Siti Maysaroh
Elnisa Pratama

Kepaniteraan Klinik Departemen Kesehatan Jiwa

RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
Periode 6 Agustus – 8 September 2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MS
Usia : 23 Thn
Status Pekawinan : belum menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
KELUHAN UTAMA
Pasien bicara kacau sejak 3 hari smrs

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya karena bicara kacau sejak
3 hari smrs. Menurut keluarga pasien, keluhan tersebut muncul
setelah pasien dipecat dari pekerjaannya. Setelah dipecat, pasien
lebih menyukai sendirian, duduk di tepi sungai dan tidak mau
diajak pulang, lalu bicara kacau selama seminggu. Pasien
mengaku jika ia adalah wali songo, prabu siliwangi. Pasien
mengaku jika ia diantar oleh abangnya karena abangnya merasa iri
kepadanya, pasien merasa menjadi korban kejahatan dari orang
sekitar.
Menurut keluarga, pasien suatu ketika pernah mengaku jika ia
mendengar bisikan-bisikan berisi ancaman kepadanya. Namun,
saat ditanya apakah pasien mendengar bisikan tersebut, pasien
tidak menjawab. Pasien tidak tidur, masih dapat merawat diri
sendiri. Riwayat kejang (-), riwayat infeksi (-), riwayat trauma
kepala 1 tahun lalu.
RPD :
Sebelumnya, pasien pernah dirawat inap pertama kali pada akhir
tahun 2013. Ini merupakan kedua kalinya dengan keluhan yang
sama. Pasien merupakan pentolan dari geng yang sering tawuran.
Pasien sering berkelahi, ngebut-ngebutan, dan jarang masuk
sekolah sejak SMP. Pasien masih dapat bersosialisasi dengan
orang sekitar. Menurut kakak pasien, pasien adalah orang yang
kurang percaya diri karena pasien mempunyai masalah
pendengaran sejak kecil. Kakak pasien juga mengaku jika pasien
pernah mengalami kecelakaan hingga tidak sadarkan diri dan
jarak waktu hingga timbul gejala seperti ini yaitu 1 tahun dari
riwayat trauma kepala.
RPO : pasien meminum obat risperidone 2x2 mg dan THP
3x2 mg. Menurut kakak pasien, pasien tidak rutin minum
obat.
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
serupa
RPSOS :
Pasien merupakan anak ke-7 dari 7 bersaudara. Pasien
tinggal di kampung halamannya yaitu di Kuningan, Jawa
Barat bersama ibu dan ayahnya. Pasien merokok (+),
alkohol (-), NAPZA (-). Pasien pernah bekerja sebagai kuli
bangunan, namun akhirnya dipecat. Pasien sering
dimanjakan oleh kedua orang tuanya.
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum :
• Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, terawat
• Kesadaran : Compos mentis
• Perilaku dan aktivitas psikomotor : perilaku
halusinatorik
• Pembicaraan : tidak spontan, tidak banyak bicara,
volume dan intonasi cukup, artikulasi jelas.
• Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
Alam Perasaan
• Mood : iritabel
• Afek : menyempit
• Keserasian : serasi

Gangguan Persepsi
• Halusinasi : perilaku halusinatorik
• Ilusi : perlu observasi lebih lanjut
• Depersonalisasi : perlu observasi lebih lanjut
• Derealisasi : perlu observasi lebih lanjut
Proses Pikir :
• Arus pikir :
• Produktif : miskin ide
• Kontinuitas : asosiasi longgar
• Hendaya bahasa : (-)

• Isi Pikir :
• Waham : kebesaran
• Preokupasi : (-)
• Fobia : (-)
• Obsesi : (-)
Daya Nilai :
• Sosial : terganggu
• Uji Daya nilai : perlu observasi lebih lanjut
• RTA : terganggu

Pengendalian Impuls : terganggu

Tilikan : Derajat 1
Realibitas : dapat dipercaya
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Ciri kepribadian dissosial
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah pekerjaan dan ekonomi
Axis V : GAF Current : 40-31
GAF HLPY : 70-61
TATALAKSANA
Rawat Inap
Psikoedukasi
Psikofarmako :
- Risperidone 2x2mg
- THP 2x2 mmg
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam