You are on page 1of 13

MORNING REPORT

Kamis, 23-8-2018
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Sdr Bagus

• Usia : 18 tahun

• Jenis Kelamin : laki-laki

• Alamat : Jember

• Tgl. MRS : 6 September 2018

• Jam datang : 09.00 WIB

2
Primary Survey
• Subjektif : Pasien post kll tertabrak SPM
• Objektif
A : Paten(+), snoring (-), gargling (-),
B : Spontan, RR 38x/mnt , Inspeksi : simetris +/+, retraksi -/-,
Palpasi : Fremitus raba N/N, Perkusi : sonor/sonor ;
Auskultasi: ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
C : TD 100/70 mmHg, N 160 x/menit, reguler, kuat angkat, CRT <2
dtk,SO2 98%
D : Voice, GCS 3-4-5, PBI, kanan 3mm/kiri 3mm, RC +/+
E : Vulnus abrasi abdomen + vulnus laserasi supraorbita + vulnus laserasi
• Initial Assessment
COS + Susp Internal bleeding

O2 mask 5 lpm
Inf PZ 20 tpm
cek DL
inj antrain 200 mg
inj asam tranex 100 mg
inj cefriaxone 2 x 80 mg
inj piracetam 1 gr
pro ct scan
co Sp BS
co Sp B

4
Secondary Survey
RPS : Pasien post kll tertabrak motor pukul 13.00 ,menurut keluarga saat kejadian
kecelakaan tidak adaseorang pun yang tahu. Pasien mengalami penurunan
kesadaran danterlihat gelisah,riwayat muntah (-) dan pasien mengeluarkan darah
dari hidung sebelah kiri.
A = (-)
M = (-)
P = (-)
L = 10.00 (6-9-18)
E = 14.00 (6-9-18)

5
Status Generalis
• Keadaan umum : lemah
• Kesadaran : delirium
• Vital sign : TD : 100/70mmHg
Nadi : 164x/menit, regular
RR : 38x/menit
Suhu Aksila: 36,5o C
• Kepala/Leher : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnea (+), epistaksis (+),
hematom palpebra sinistra,vulnus laserasi supraorbita
• Thoraks : Cor : S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-,
Pulmo : spontan, simetris +/+, ret (+/+), sonor (+/+), ves +/+,
rh -/-, whe -/-,
• Abdomen
Inspeksi : flat, (+)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : soepel, (-) hepatomegali, (-) spleenomegali (-)
Perkusi : timpani
• Extermitas : Superior : AH +/+ OE -/-
Inferior : AH +/+ OE -/-

6
Status regio maxilofacial:
1. Periorbita superior dan inferior : step off (-), hematom palpebra sinistra (+)
vulnus laserasi supra orbita (+)
2. Zigoma: deformitas (-) krepitasi (-) step off (-)
3. Nasal: deformitas (-), krepitasi (-), epistaksis (+) ,vulnus laserasi nasal (+) sinistra
4. Condilus mandibula: open bite (-)
5. Maksila: floating maksila (-), maloklusi (-)
6. Mandibula: step off (-), maloklusi (-), unstable mandibula (-)
7. Dento alveolar: avulsi (-)
Status Neurologis
• GCS : 3-4-5
• N II dan III : PBI, kanan 3mm/kiri 3mm, RC +/+
• Motorik : lateralisasi (-)
• Sensorik : dbn
• Otonom : BAB (-) BAK (+)

8
Foto klinis
CT SCAN
Foto water dan skull ap-lateral
ASSESMENT
COS + internal bleeding + CF antebrachii

12
PLANNING
O2 mask 5 lpm
Inf PZ 14 tpm
Inj antrain 200 gr
Inj ceftriaxone 150 gr
Inj piracetam 1 gr
inj asam tranex 150 mg
advise dari TS Sp.BS konservatif
advise dari TS Sp.B :
cek serial DL
pro tranfusi wb 160 cc
inj tranex + vit K
pro laparotomy eksplorasi untuk hentikan perdarahan jika HB serial menurun
advise dr SpOT

13