MORNING REPORT

07 November 2017

Pimpinan MR : dr. Eddy S, Sp. OG

Notulen: dr. Nyoman
Dokter Jaga Malam : dr. ???
Koass Jaga: Eko Kunaryagi, ????
Pasien IGD : orang
RJ (BPJS AD , BPJS Mandiri , Umum ).
RI (BPJS AD , BPJS Mandiri , Umum ).
Rujuk
Pasien Ruangan: (BPJS AD , BPJS Mandiri, Umum).
Observasi:
Identitas Pasien
 Nama : Ny. L
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 40 tahun
 Alamat : Jl. Gusti Situt Mahmud
 Nomor RM : 129495
 Tanggal Masuk RS : 06/12/2017 – 14.30 WIB
 Anamnesis

 Keluhan Utama :
 Mules-mules
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu hamil ke-4, 40 minggu datang ke UGD RSKH dengan
keluhan mules-mules (+) sejak ± 18 jam SMRS (jam 20.00
tanggal 5 Des 2017), mules-mules dirasakan menjalar hingga
ke pinggang dan dirasakan semakin kuat sejak 4 jam SMRS,
pengeluaran air (-), lendir darah (+), gerakan janin masih
dirasakan aktif.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat Abortus 1x
 Tidak ada riwayat penyakit jantung, diabetes melitus,
hipertensi, ginjal, asma, dan alergi.
Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat Gemelli (-), Hipertensi (-), Diabetes melitus (-),
Penyakit jantung paru ginjal (-)
Anamnesis(2)

Riwayat menstruasi
Menarke : 12 tahun
Lama : 6-7 hari
Jumlah darah Haid : 2-3 kali ganti pembalut/ hari
Frekuensi : setiap 30 hari
HPHT :27 Februari 2017
Perkiraan partus : 6 Desember 2017
 Riwayat pernikahan
 Pasien menikah usia 28 tahun dengan suami usia 26 tahun,
perkawinan sah, menikah 1 kali.
 Usia pernikahan: 4 tahun

 Riwayat obstetrik
 P1: tempat partus di klinik bersalin dengan bidan, lahir anak laki-laki
spontan, aterm, BBL: 3100 gram, saat ini usia anak 10 tahun
 P2: tempat partus di klinik bersalin dengan bidan, lahir anak laki-laki
spontan, aterm, BBL: 3200 gram, saat ini usia anak 3 tahun
 P3: tempat partus di klinik bersalin dengan bidan, abortus pada usia
kehamilan 14 minggu
 P4: hamil saat ini, merupakan kehamilan yang diinginkan
 Riwayat ANC
Pasien rutin kontrol tiap bulan ke puskesmas. Kehamilan
saat ini merupakan kehamilan yang diinginkan pasien dan
suami. Pasien diberikan suplemen zat besi dan asam folat
dari bidan puskesmas
 Riwayat Kontrasepsi
Suntik 3 bulan sekali, selama ±3 tahun
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien adalah ibu rumah tangga dan suami pasien bekerja
swasta dengan status ekonomi cukup.
Pemeriksaan Fisik
 Kes : CM, KU : tampak sakit sedang
 TD : 120/70 mmHg
 HR : 98 x/menit, isi cukup, reg, kuat angkat
 RR : 20 x/menit
 T : 36,3oC
 BB : 69 kg TB : 161 cm  BMI : 26,61
Status generalis
 Kepala : Normochepal
 Mata : CA (-), SI (-)
 Telinga : t.a.k
 Hidung : t.a.k
 Mulut : t.a.k
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang
 Leher : t.a.k
 Dada : Simetris, hiperpigmentasi areola (+/+), nyeri pada
payudara (-/-) kemerahan (-/-), discharge darah/pus (-/-)
 Jantung : Bunyi jantung SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Simetris, vesikuler kanan = kiri, Rh (-/-),Wh (-/-)
 Abd : lihat status obstetri
 Ekstremitas : tungkai simetris, edema (-)
Status Obstetri
Pemeriksaan luar
 Inspeksi : simetri, scar (-), striae gravidarum (+),
linea nigra (+)
 Auskultasi : DJJ 9-8-9
 Palpasi : HIS 2x 30”x 10 menit,TFU 30 cm
 Leopold I : Kesan bokong
 Leopold 2 : Punggung kanan
 Leopold 3 : Kesan kepala
 Leopold 4 : Bagian terendah janin sudah masuk PAP
Pemeriksaan dalam
 Vulva / vagina : scar (-), massa (-), luka (-),
kondiloma (-), sekret (-)

 Portio : Ø 6 cm, portio sedang-lunak,

discahrge(-), ketuban(+), station 0 lendir darah (+),
presentasi kepala, teraba UUK kiri depan

 Kesan panggul : Luas

Pemeriksaan Penunjang
 WBC : 20.600  BT : 3’00”
 RBC : 4.590.000  CT : 3’30”
 HGB :13,3
 HCT : 37,5  SGOT : 20
 PLT : 134.000  SGPT : 11
 Ureum : 28
 GDS : 125 mg/dl  Creatinin : 0,93
 HBsAg : NR
 HIV : NR
Diagnosa
 G4P2A1M0 40 tahun H 40 minggu
 Janin tunggal hidup intrauterin
 Presentasi kepala U
 Inpartu
 Fetal distress
Tatalaksana
 Pro SC cito dengan indikasi fetal distress
 Instruksi post SC
 IVFD RL + TKO :D5% 2:1 20 tpm
 Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam
 Inj Ketorolac 30mg/8 jam
 Supp Ketoprofen 100mg /8 jam
 PO Ferritin 1x1 tab

 Cek DL ulang 6 jam post SC

 Follow Up
Jam
15.50 – Bayi lahir pukul 16.10
16.50 • Jenis kelamin laki-laki
(Durante • BBL : 3410 gr
OP) • PB : 50 cm
• LK : 35 cm
• LD : 34 cm
• LP : 31 cm
 Jam S O A P
17.00 Nyeri pada TD: 120/70mmHg P3A1M0 40 - IVFD RL + TKO : D5%
Tiba di luka op HR: 88x/menit tahun post 2:1 20 tpm
Nifas (+), pusing RR: 22x/menit SC a/I fetal - Inj ceftriaxone 1 gr/8 jam
(06.12.17) (+) Suhu: 36,5 C distress - Inj ketorolac 30mg/8 jam
TFU sepusat - Supp ketoprofen 100mg/8
PPV (+) normal jam
- PO ferritin 1 tab/24 jam
- Cek DL ulang 6 jam post
SC
06.00 Perut TD: 120/70mmHg P3A1M0 40 -Terapi lanjut
(07.11.17) terasa HR: 88x/menit tahun post
mulas dan RR: 22x/menit SC a/I fetal
semakin Suhu: 36,5 C distress
sering (+). TFU 1 jari ↓ pusat
PPV (+) normal
`

TERIMA KASIH