MORNING REPORT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Ujung Pangkal, Gresik
Tgl MRS : 7 Juni 2018 pukul 20.00
 ANAMNESA

Keluhan Utama

Nyeri perut
 ANAMNESA

RPS
-Nyeri perut kanan atas ± 20 hari sebelum MRS
-Demam sejak 2 hari sebelum MRS
-Lemas
-Mual muntah (-)
-Sakit kepala (-)
-Nafsu makan menurun
-Kencing warna seperti teh
-Tidak BAB sejak 5 hari sebelum MRS
 ANAMNESA

RPD
DM (-), HT(-)

RPK
(-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak lemah

GCS : 456
Tekanan Darah : 101/55 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 39 ˚C
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Leher
Rambut : normal
Mata : normal , Anemis -/- , ikterus +/+
Telinga : normal
Hidung : normal , dypsneu (–)
Mulut : normal, sianosis(-), bibir kering(-) ,lidah kotor (–)
Leher : normal , pembesaran KGB (-) , pembesaran tiroid(-) ,
peningkatan JVP (-) , deviasi trakea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Paru

Inpeksi : Pergerakan dada kanan-kiri simetris, retraksi (-/-)

Palpasi : Fremitus raba & suara simetris kanan kiri.

Perkusi : Sonor pada paru KIRI dan KANAN

Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+,wheezing-/-,ronkhi -/-

 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II Parasternalis dekstra,
bawah ICS IV Parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas ICS II Parasternalis sinistra
bawah ICS V MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : Perut datar

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Hepar membesar ± 4 cm, Lien (-)

Perkusi : dbn
 PEMERIKSAAN FISIK

Ektermitas
Superior : Akral hangat +/+
: CRT < 2 detik
: Oedem -/-

Inferior : Akral hangat +/+

: CRT < 2 detik
: Oedem -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HB 13.8 P : 11.4 – 15.1 g%
Leukosit 10.900 4.500 – 11.000
LED - P : 0 - 20
Hitung jenis 0/0/0/70/23/7 1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8

PCV 41 37 – 47%
Trombosit 183.000 150.000 - 450.000
MCV 82 80 - 94
MCH 27 26 -32
MCHC 33 32 - 36
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

FAAL GINJAL PEREMPUAN
BUN 9.2 4.8 – 23 mg/dL
SERUM CREATININ 0.92 0.5 – 1.2 mg/dL
FAAL HATI PEREMPUAN

SGOT 115.2 0 - 31

SGPT 38.3 0 - 32
GULA DARAH
GULA DARAH ACAK 85 < 200 mg/dL
IMUNOLOGI
Hbs Ag Positif Negatif
 PROBLEM LIST INNITIAL PLANNING
ASSESMENT
TPL PPL

Tn. A (50 th) Hepatitis B Hepatitis B Planning Diagnosa

Keluhan Utama: •USG Abdomen
- Nyeri perut kanan atas
- Malaise Planning Terapi
- Demam •Inf. Aminofusin hepar 14 tpm
- Anoreksia •Inj ondansentron 2x8mg
- Kencing seperti teh •Inj Pantoprazole 2x1
•Curcuma 3x1
Pemeriksaan fisik:
- Ikterus +/+ Planning Monitoring
- Hepatomegali •Keluhan px
•TTV
Pemeriksaan penunjang: •DL ulang tiap 24 jam
- Hbs Ag (+)
- SGOT 115.2
- SGPT 38.3