SEORANG PASIEN DENGAN BATUK

DARAH CURIGA TB PARU DENGAN

INFEKSI SEKUNDER
Supervisor Pembimbing :
dr. Fritzgerald Gonie, SpPD
Residen Pembimbing :
dr. Silvister Nancy

Oleh :
Timothy Lazandri Rattu - 17014101196
Giovanna Eunike Lombo - 17014101242
PENDAHULUAN
• Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) dan bersifat menular.
• Sumber penularan utama tuberkulosis terutama pada waktu bersin atau
batuk. Penyebaran melalui droplet atau percikan dahak yang didalamnya
terkandung bakteri aktif yang nantinya apabila terhisap oleh orang lain
dapat menularkan tuberkulosis melalui saluran pernapasan.
• Berdasarkan Global Tuberculosis Report WHO (2014), terdapat 6 juta
kasus baru dan kurang dari dua pertiga (63%) dari 9,6 juta orang
diperkirakan telah menderita TB.
• Berdasarkan data World Health Organization (WHO) tahun 2015, angka
kejadian tuberkulosis di Indonesia yaitu sebanyak 330.729 kasus. Di
Indonesia diperkirakan setiap tahun 430.000 kasus baru. Sedangkan
kematian di Indonesia akibat TB diperkirakan 61.000 kematian per tahun.
• Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 Sulawesi Utara
tercatat ±6889 orang atau 0,3% dari total penduduk mengidap TB dan di
Kota Manado pada tahun 2013 diperkirakan 1198 orang terdiagnosis TB.
• Penyakit tuberkulosis memiliki gejala klinis yang bervariasi diawali adanya
demam, batuk lebih dari 2 minggu, batuk berdarah dan tidak ada nafsu
makan sehingga menyebabkan penurunan berat badan.
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. NT
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Kristen Protestan
Suku : Minahasa
KELUHAN UTAMA

Batuk bercampur darah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Batuk bercampur darah dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
• Demam hilang timbul sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, menggigil tidak ada
• Keringat malam dikeluhkan pasien sehingga pasien mengganti baju 1-2 kali semalam
• Nafsu makan menurun sejak sebelum pasien dirawat di rumah sakit
• Berat badan menurun sekitar 20kg dalam 1 bulan terakhir sampai masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit diabetes melitus sejak tahun 2016

Riwayat pengobatan TB sekitar 1 bulan yang lalu
- Hipertensi, jantung, ginjal dan asam urat disangkal pasien
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hanya pasien yang menderita seperti ini dikeluarga

RIWAYAT SOSIAL

Merokok (-)
Alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan kepala
Ku : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
• Mata : Pupil isokor, conj. anemis (-), sclera ikterik (-)
• Hidung : Rinore -/-, epistaksis -/-, secret -/-
TD : 130/90 mmHg
• Mulut : Sianosis (-), atrofi papil (-)
Nadi 108x/menit
• Gigi : Caries (-)
Respirasi 18x/menit
• Telinga : Serumen -/-, cairan -/-
Suhu 37.2°C
• Leher : Pembesaran KGB (-)
Berat badan 52 Kg
Tinggi badan 165 Cm
IMT : 19.1 kg/m2
Thoraks :

I : Simetris Ki=Ka,
P : Stem Fremitus menurun pada paru kanan dibandingkan kiri
P: Sonor Ki=Ka
A: Sp.vesikuler, rhonki (+), wheezing (-).

Jantung :

I: Iktus kordis tidak tampak

P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
A: BJ I-II Reguler,Murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I: Datar dan tidak ada jejas
A: Bising usus normal 3-5 kali per menit
P: Hati dan limpa tidak teraba dan tidak terdapat nyeri tekan epigastrium
P: Timpani

Ektremitas : akral hangat, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Labotorium 19/09/2017
 Leukosit 9829/uL
 eritrosit 4.35 10^6/uL,
 hemoglobin 10.1 g/dL,
 MCH 23.1 pg,
 MCV 73.3fL,
 MCHC 31.5 /dL,
 trombosit 493 10^3/uL,
 hematokrit 31.9%,
• HDL Cholestrol 13mg/dL
• LDL Colestrol 140 mg/dL,
• Ureum 10 mg/dL,
• Uric acit darah 22 mg/dL
• kolestrol 189 mg/dL
• Trigliserida 179 mg/dL
Albumin 2.55 g/dL
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

• Terdapat infiltrat di kedua basal paru.

TATALAKSANA
• Oksigen 2-4 liter per menit via nasal kanol
• Infus NaCl 0,9% 20 tetes per menit
• Injeksi ceftriaxone 1 gram 2 kali per hari intravena
• Injeksi ranitidin 50mg 2 kali per hari intravena
• Injeksi asam traneksamat 500mg 3 kali per hari intravena
• Metformin 500mg 3 kali per hari per oral
• Novorapid 3x6 unit subkutan
• Levemir 1x10 unit subkutan
• Paracetamol 500mg 3 kali per hari
FOLLOW UP HARI PERTAMA

• Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan penunjang,

pasien didiagnosis dengan batuk darah curiga TB paru. Pasien diterapi
dengan oksigen 2 – 4 liter/menit via nasal kanul, infus NaCl 0,9% 20
tetes/menit, injeksi ceftriaxone 1 gr 2x/hari intravena, injeksi ranitidine 50 mg
2x/hari intravena, injeksi asam tranexamat 500 mg 3x/hari intravena,
metformin 500 mg 3x/hari per oral. Novorapid 3x6unit subkutan , levemir
1x10unit subkutan , gds saat masuk 263 . paracetamol 500mg.
FOLLOW UP HARI KEDUA

• Pada perawatan hari kedua tanggal 20 September2017, keluhan batuk

berdarah, keringat malam dan sesak napas masih ada. Pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis,
tekanan darah 150/90 mmHg; nadi 110 x/menit; frekuensi pernapasan 22
x/menit’ suhu badan 37,6°C. Pada pemeriksaan fisik ditemukan rhonki basah
pada kedua lapang paru. Pasien didiagnosis dengan batuk darah curiga TB
paru dengan infeksi sekunder. Pasien diterapi sama seperti sebelumnya
FOLLOW UP HARI KETIGA

• Pada perawatan hari ketiga tanggal 21 September2017, keluhan batuk

berdarah dan sesak napas masih ada. Pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan
darah 140/90 mmHg; nadi 70 x/menit; frekuensi pernapasan 24 x/menit’
suhu badan 37,3°C. Pada pemeriksaan fisik ditemukan rhonki pada kedua
lapang paru. Pasien diterapi sama seperti sebelumnya.
FOLLOW UP HARI KEEMPAT

• Pada perawatan hari keempat tanggal 22 September 2017, keluhan batuk

berdarah sudah berkurang. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/80
mmHg; nadi 82 x/menit; frekuensi pernapasan 22 x/menit’ suhu badan
37,5°C. Pada pemeriksaan fisik ditemukan rhonki pada kedua lapang paru.
Pasien diberikan tambahan terapi dengan paracetamol 500 mg 3x/hari,.
Pasien rencana akan dilakukan pemeriksaan sputum BTA 3x.
FOLLOW UP HARI KELIMA

• Pada perawatan hari kelima tanggal 23 September 2017, keluhan batuk

berdarah masih ada. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg; nadi
78 x/menit; frekuensi pernapasan 22 x/menit’ suhu badan 36,6°C. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan rhonki pada kedua lapang paru.
FOLLOW UP HARI KEENAM

• Pada perawatan hari keenam tanggal 24 september 2017, keluhan batuk

berdarah dan sesak napas masih ada. Pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan
darah 130/80 mmHg; nadi 70 x/menit; frekuensi pernapasan 24 x/menit’
suhu badan 37,3°C. Pada pemeriksaan fisik ditemukan rhonki pada kedua
lapang paru
FOLLOW UP HARI KETUJUH

• Pada perawatan hari ketujuh tanggal 25 september 2017, keluhan batuk

berdarah dan sesak napas masih ada. Pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan
darah 140/90 mmHg; nadi 70 x/menit; frekuensi pernapasan 24 x/menit’
suhu badan 37,3°C. Pada pemeriksaan fisik ditemukan rhonki pada kedua
lapang paru.
FOLLOW UP HARI KEDELAPAN

• Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan, infus dilepas, dan obat – obatan
injeksi dihentikan. Pasien mendapatkan obat pulang cefixime 200 mg 2x/hari,
codein 15 mg 3x/hari, paracetamol 500 mg 3x/hari, vitamin B-kompleks
3x/hari dan rencana pemeriksaan sputum BTA 3x dilakukan saat rawat jalan
di poli paru.
PEMBAHASAN
 DIAGNOSIS
TEORI
• Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi
yang disebabkan kuman M. Tuberkulosis
terutama menyerang bagian paru.
Tuberkolosis Paru adalah infeksi yang
menyerang parenkim paru yang
penyebarannya melalui inhalasi.
TEORI
• TB paru baru atau pasien baru adalah
pasien yang belum pernah mendapatkan
pengobatan TB sebelumnya atau sudah
pernah mendapatkan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT) kurang dari satu
bulan. Pasien dengan hasil dahak BTA
positif atau negatif dengan lokasi
anatomi penyakit dimanapun.
 ANAMNESIS
TEORI KASUS

• Sekitar 80% pasien TB paru adalah

kelompok usia yang paling produktif secara
ekonomis (15-59 tahun). Laki- laki 2 kali
• Dari anamnesis di dapatkan pasien
lebih sering terkena dibandingkan dengan
seorang perempuan berumur 52 tahun
perempuan di negara-negara sedang pekerjaan pegawai swasta.
berkembang. Diperkirakan seorang pasien
perempuan TB, akan kehilangan rata-rata
waktu kerjanya 3-4 bulan. Hal tersebut
berakibat pada kehilangan pendapatan
tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%.
 ANAMNESIS
TEORI KASUS
• Faktor risiko seseorang terinfeksi TB paru meliputi
pasien HIV; pasien dengan kondisi
immunocompromised termasuk diantaranya • Dari anamnesis di dapatkan pasien memiliki
transplantasi organ atau kondisi lain yang riwayat pengobatan TB sekitar 1 bulan lalu
memerlukan terapi imunosupresif; pasien dengan dan memiliki riwayat penyakit diabetes
riwayat pengobatan OAT kurang dari satu bulan; melitus sejak 1 tahun terakhir sampai masuk
kontak dengan penderita TB; seseorang dengan rumah sakit.
gambaran radiologi toraks yang sesuai dengan
gambaran TB lama; seseorang yang memiliki
kondisi medis yang akan meningkatkan risiko
infeksi aktif TB seperti diabetes melitus, silikosis,
keganasan, end stage renal disease, malnutrisi dan
lainnya.
 DIAGNOSIS
TEORI
• Gejala utama berupa batuk yang tidak
kunjung sembuh, terus menerus dan
berdahak selama 3 (tiga) minggu atau
lebih sedangkan gejala tambahannya
yang sering dijumpai berupa dahak
bercampur darah, batuk darah, sesak
napas dan rasa nyeri dada, badan
lemah, nafsu makan menurun, berat
badan turun, rasa badan kurang enak
(malaise), berkeringat malam walaupun
tanpa kegiatan, demam meriang lebih
dari sebulan.
KASUS
• Pada pasien didapatkan batuk bercampur darah
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, setiap
hari dan memberat jika keadaan dingin.
• Pasien juga merasakan demam hilang timbul sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, menggigil
tidak ada.
• Sesak napas juga dirasakan pasien bersifat
hilang timbul.
• Keringat malam juga dikeluhkan pasien sehingga
harus mengganti baju ± 1-2 kali semalam.
• Nafsu makan juga menurun sejak sebelum pasien
dirawat sehingga pasien mengalami penurunan
berat badan sekitar 20kg dalam 1 bulan terakhir
sampai masuk rumah sakit.
 PEMERIKSAAN FISIK
TEORI KASUS

• Pada tuberkulosis paru, kelainan yang

didapat tergantung luas kelainan struktur
• Pada pasien ini dari pemeriksaan fisik
paru. Pada awal perkembangan
penyakit umumnya tidak ditemukan
kelainan.
• Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
antara lain suara napas bronkial,
amforik, suara napas melemah, ronki
basah, tanda-tanda penarikan paru,
diafragma & mediastinum.
didapatkan dari inspeksi, dada tampak
simetris kiri dan kanan, palpasi
didapatkan stem fremitus sedikit
menurun pada paru kanan
dibandingkan kiri, perkusi terdengar
sonor kiri dan kanan, suara pernapasan
pada auskultasi vesikuler, ada rhonki
namun tidak didapatkan wheezing.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
TEORI
• Pemeriksaan bakteriologis berperan dalam
menegakkan diagnosis. Spesimen dapat
berupa dahak, cairan pleura, cairan
serebrospinal, bilasan lambung,
bronchoalveolar lavage, urine dan jaringan
biopsy.
• Pemeriksaan dahak untuk menemukan BTA
dilakukan 3 kali (sewaktu/pagi/sewaktu),
dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen.
Interprestasi pembacaaan didasarkan skala
international union against tuberculosis and
lung diseases (IUATLD).
TEORI
• Diagnosis TB paru ditegakkan dengan
ditemukan BTA pada hapusan sputum
secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan
positif bila sedikitnya 2 dari 3 spesimen
dahak ditemukan BTA positif. Bila hanya 1
spesimen positif, perlu pemeriksaan foto
toraks atau SPS ulang.
• Bila foto toraks mendukung TB, maka
diagnosis sebagai TB paru BTA positif. Bila
foto toraks tidak mendukung TB, maka
diperlukan pemeriksaan SPS ulang.
TEORI
• Bila SPS ulang hasilnya negatif berarti
bukan penderita TB. Bila SPS positif,
berarti penderita TB BTA positif. Bila foto
toraks mendukung TB tetapi pemeriksaan
SPS negatif, maka diagnosis adalah TB
paru BTA negatif rontgen positif.
KASUS
• Pada pasien ini, belum dilakukan
pemeriksaan sputum BTA 3x (SPS)
karena pasien masih batuk bercampur
darah namun direncanakan untuk
dilakukan pemeriksaan saat kontrol di
poli paru.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
TEORI KASUS
• Pemeriksaan radiologi pada pasien TB yaitu
pemeriksaan foto toraks PA. Pemeriksaan lain
atas indikasi yaitu foto lateral, top-lordotik, • Pada pasien ini, pemeriksaan foto
oblik serta CT-scan. Pemeriksaan foto toraks, toraks didapatkan kesan infiltrate pada
TB memberikan gambaran multiform.
lapang paru sebelah kanan sehingga di
• Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai
lesi TB aktif yaitu bayangan berawan atau diagnosis dengan curiga TB paru
nodular di segmen apikal dan posterior lobus dengan infeksi sekunder.
atas paru dan segmen superior lobus bawah,
kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi
bayangan opak berawan atau nodular,
bayangan bercak milier serta terdapat efusi
pleura unilateral atau bilateral.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
TEORI KASUS
• Pemeriksaan radiologi pada pasien TB yaitu
pemeriksaan foto toraks PA. Pemeriksaan lain
atas indikasi yaitu foto lateral, top-lordotik, • Pada pasien ini, pemeriksaan foto
oblik serta CT-scan. Pemeriksaan foto toraks, toraks didapatkan kesan infiltrate pada
TB memberikan gambaran multiform.
lapang paru sebelah kanan sehingga di
• Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai
lesi TB aktif yaitu bayangan berawan atau diagnosis dengan batuk darah curiga
nodular di segmen apikal dan posterior lobus TB paru dengan infeksi sekunder.
atas paru dan segmen superior lobus bawah,
kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi
bayangan opak berawan atau nodular,
bayangan bercak milier serta terdapat efusi
pleura unilateral atau bilateral.
 TERAPI
TEORI
• Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan
pasien, mencegah kematian, mencegah
kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan.
• Pengobatan TB terbagi atas kategori 1 dan 2
yang diberikan dalam 2 tahap, yaitu intensif dan
lanjutan. Pengobatan kategori 1 (2HRZE/4R3H3)
diberikan untuk pasien baru TB paru BTA positif,
pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif,
pasien TB ekstra paru. Pengobatan kategori 2
(2RHZES/HRZE/5H3R3E3) diberikan untuk pasien
kambuh/relaps, gagal berobat dan pasien
dengan putus obat.
TEORI
• Pengobatan TB paru dilakukan dengan
prinsip bahwa Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
harus diberikan dalam bentuk kombinasi
beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup
dan dosis tepat sesuai dengan kategori
pengobatan, jangan menggunakan Obat
Anti Tuberkulosis (OAT) tunggal karena
Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan
dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan
menjamin kelangsungan pengobatan
sampai selesai. Artinya satu paket untuk
satu pasien dalam satu masa pengobatan.
 TERAPI
TEORI KASUS
• Adapun pemakaian OAT kombinasi dosis
tepat yaitu OAT 4KDT dengan komposisi
• Pada pasien ini, belum diberikan terapi
sebagai berikut: Rifampicin 150 mg,
Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg dan OAT karena menunggu hasil
Etambutol 275 mg. Obat anti tuberkulosis pemeriksaan sputum BTA 3x.
kombinasi ini lebih menguntungkan dan
sangat dianjurkan.7,16 Untuk menjamin
kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan
pengawasan langsung (directly observed
therapy/DOT) oleh seorang pengawas minum
obat (PMO).
 KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus batuk darah curiga TB paru dengan infeksi sekunder,
pada seorang perempuan NT usia 52 Tahun . Diagnosis ditegakan berdasarkan
anamnesis adanya gejala dan tanda klinis seperti batuk,sesak napas, demam ,
keringat malam, penurunan nafsu makan dan berat badan menurun. Pada
pemeriksaan fisik di dapatkan pernapasan dan suhu badan meningkat, adanya rhonki
kedua lapang paru . Pada pemeriksaan radiologi didaptkan kesan TB paru dan
pneumonia. Pasien ditatalaksana dengan pemberian oksigen 2-4 liter/menit via nasal
kanul, infus Nacl 0,9% 20 tetes / menit , injeksi ceftriaxone 1 gr 2x/hari intavena,
injeksi ranitide 50mg 2x/hari intravena, injeksi asam trenexamat 500mg 3x/ hari
intravena.
TERIMA KASIH