Examenul radiologic

organelor toracelui
Sindrome radiologice
bolilor aparatului respirator

Nicolae NALIVAICO
dr în medicină, conferenţiar universitar
 © OFCP

EXAMENUL RADIOLOGOIC
ORGANELOR TORACELUI
 RADIOGRAFIA TORACELUI

• Radiografia toracelui este esențială pentru

orice evaluare în pneumologie
• Completează examenul clinic
• Furnizează date esențiale pentru diagnostic
• Simplu tehnic, punerea în aplicare cu
ajutorul X-ray
 RADIOGRAFIA TORACELUI
• Radiografia toracică reproduce un volum, volumul toracic într-
un plan
• Desigur această reproducere într-un plan, tuturor structurilor
anatomice ale organelor toracelui.
• Și avem nevoie pentru a afla ce este in neregulă
 Calciu Apă Ulei Aer

Radiograia a 4 tuburi identice,care conţin calciu, apă, ulei, aer

Unul conţinînd Ca reţine razele X  imaginea sa este albă
Aerul este transparent pentru razele X  imaginea sa radiologic este neagră
Absorbția de grăsime și de apă sunt intermediare = gri
 RADIOGRAFIA TORACELUI
Toracele este format:
• oase (coaste, vertebre, stern) = calciu
absoarbe mai multe Raze X apere o imagine "opacă" Calcium Eau Huile Air

• aerul (plămămânii) nu absoarbe Razele X =

plămânii apar "clar“- transparenţă pulmonară
• Sângele şi ţesuturile (cordul, médiastinul, vasele...)
absorb moderat Razele X apar mai "opace"
• grăsimele: absorb slab razele X apar la scurt timp "opace"
Absorbţie ≠  vizualizare ≠ structuri intratoracice :
aer  negru = claritatae (transparenţă pulmonară) os = alb,
grăsime = fon gri densitatea apei  ± alb / gri deschis =
opacitate
 calciu

apă

aer

ţesut adipos
 RADIOGRAFIA TORACELUI
 Radiografia toracica este esențială pentru orice evaluare în pneumologie
 Completați date esențiale clinice ce oferă informaţie pentru diagnostic
 Simplu tehnic, punerea în aplicare cu ajutorul X-ray

 3 constante règlementează calitatea:

– cantitatea de electroni care trece prin torace (miliamperi)
– viteza de electroni (kilovoltage)
– timpul de expunere (expoziţie)

 Având un clişeu de bună calitate necesită

– de înaltă tensiune (120-140 kV)
– o expoziţie cât mai scurt posibilă
– inspiraţie profundă
– O distanţă optimală tub radiogen - film
 O radiografie thoracelui de calitate bună

O distanță lungă între tub și film

îmbunătățește claritatea imaginii și reduce
Estomparea geometrică
 Criteriile calităţii unui clişeu
radiografic al thoracelui

• Calitatea grilei de radiografie = placă métalică cu benzi

foarte înguste din plumb, in casetă creşte calitatea
• Calitate bună a courentului electric
• Menţinerea echipamentului radiologic, eficace
• Filme de calitate şi condiţii bune de stocare
• Tehnica bună de prelucrare a filmului(dévelopare, fixare,
spălare, uscare).
• Developare automată
 Radiografia digitală
Acesta include:
 Un panou plat electronic
detector de raze X
 Afișaj diagnostic tonuri de gri de înaltă rezoluție
 Un computer de înaltă performanță
 Radiografie digitală
Avantaje :
• Procesare de imagini rapid şi uşor
• Reglarea calităţii imaginii (procesare)
• Nu este necesar de filme, substanţe chimice, cameră obscură
• Stocare informaţie
• Transfer opinie experților de la distanță ("telemedicina")
Dezavantaje :
• Investiţii costisitoare iniţiale (130 000 à 400 000 USD)
(100 000 à 300 000 EU)
• Nevoie de instruire în tehnologiile digitale pentru specialiştii în
radiologie
• Necesitate de mentenanţă costisitoare
Incidenţe în cadrul examenului radiologic toracelui
Faţă “Standard de Faţă“
Profil
Alte : Radiografie în inspiraţie sau expiraţie
Radiografie în decubit latéral Raze orizontale
Incidenţă posterioară - placa din spate
Clişeu în decubit dorsal
Altre incidenţe rare :

Oblice
Cu esofagul baritat
 RADIOGRAFIA TORACELUI
standard
Criterii de calitate
Inspiraţie profundă
Densitate adecvtă
Poziţie corectă a pacientului
(clişeu strict de faţă)
Incidenţă posterio - anterioară a fascicolului
de raze X (poziție verticală)
© OFCP
Inspiraţie insuficientă Inspiraţie corectă, acelaşi
Bazal “opacități false” pacient
9 arcuri posterioare şi 6 arcuri anterioare
supradiafragmal
 1
2

1
3
2
4
9 arcuri posterioare
Şi 6 arcuri anterioare
3
5
supradiafragmal

4
7

5
8

6
9
Silueta cardiaca este mai mare în D2

D1
D2

D1 D2
Poziţie corectă în picioare sau aşezat în cadrul examenului
radiologic al toracelui
În cazul în care pacientul este
culcat pe spate:
 Silueta cardiacă și a
mediastinului sunt lărgite.
 Omoplaţii se vor suprapune
pe aria pulmonară.
 Radiografia este de calitate
inferioară pentru analiză
 Pacient în ortostatism,
faiscolul de
Pacient în decubit
raze X postero-anterior
 Clişeu corect efectuat în incidenţă faţă:
linia verticală între apofzele spinoase vertebrale thoracice
este la mijlocul a două articulaţii sterno-claviculare
 Cliseu prea "tare"
Densitatea prea scăzută
Nici un detaliu vizibil
în parenchimul pulmonar

Cliseu prea "moale"

Densitatea prea scăzută
Nici un detaliu vizibil
în mediastin
Penetrare bună
Razelor X:

Vasele
pulmonare vizibile
în spatele
diafragmei
și în spatele
cordului
Liniile paraortale
bine vizibile
Vertebre vizibile
în spatele
mediastinului
 Condiţiile calităţii optimale a
densităţii
Setarea corectă Razelor X (kV, Mas,
expozie de timp)
Condiții bune pentru developare și
calitatea developantului
Temperatura Developării corectă
Calitatea filmului corectă
 Clişeul radiografic al toracelui :
calitate optimală
Inspiraţie profundă
Densitate adecvată
Poziţia corectă a pacientului(strict faţă)
Incidenţă posterio - anterioară (pacient în
picioare)
 Metoda de analizã CXR: "Lista de control”
 Verificați numele și data
• inspiraţie bună
• calitate bună
 Verifica factorii de bună calitate • incidenenţă faţă
• posterior - anterior

 Analiza peretelui și scheletului toracic

 Analiza imaginii mediastinului
 Analiza fiecărui câmp pulmonar, unul după altul, compararea lor

Nu exista excepţie la acest proces

Radiografie toracică normală
și unele capcane ...
• Recipient:
 Perete: clavicula, omoplaţi, coaste,
coloana vertebrală toracică
 Diafragma

• Recipient:
– Mediastinul
– Plămânii
 © OFCP

Peretele toracic şi scheletul

Peretele toracic
Marginea exterioară a
musculaturii
Claviculile Sterno-cléido-mastoidene
Peretele toracic
Spaţiul retroclavicular
Imagine pseudo -
aeriană
Peretele toracic

1
2

3
Claviculile sunt
proiectate la nivelul
coastelor 3 sau 4 arcul 4
postrior
Coaste cervicale Malformaţii minore
Scizura
Azygos
Spatiile de retro-claviculare sunt întotdeauna dificile de a
analiza din cauza de acoperiri osoase:
- clavicule
- Arcul anterior coastei 1
- Arcul posterior al coaste 3 și 4
- Joncţiunea sterno-claviculară
 Există două moduri de a analiza corect
regiunile retro-claviculare :

• Intotdeauna analizăm - dreapta și stânga

• Vom solicita un clișeu radiografic din spate
 Clişeu thoracic normal , Clişeu thoracic normal, placa din spate -
Incidenţă postero-anterioară Incidenţă antero-posterioară
 Peretele toracic

Flou fiziogic al
marginii inferioare a
coastelor

Coastă în secţiune transversală

 Normal ? Anormal ?

Lipsă de coaste !
Osteoliza arcurilor postrioare
coastelor 6 şi 9

Întotdeauna se va “citi“ standard un clişeu radiografic toracelui :

peretele toracelui, analizând fiecare parte, una după alta
Peretele toracic

Fosa axilară

Muşchiul pectoral mare

Peretele toracic

Omoplatul

Imagini false de
origine pleurală
 Pertele toracic

Conturul mamarelor
Opacităţi false lobilor inferiori mai mici (la expir),
ca urmare suprapunerii glandelor mamare
 Normal ? Anormal ?

Clişeu toracic înainte și imediat după mastectomie

 Peretele toracic

Diafragmul

Cupola hemidiafragmului
drept este de obicei mai
înalt decât stângul (3cm )
 © OFCP

Elemente constitutive ale

mediastinului
și hililor pulmonari
Ao Ao

AP AP

AS

VD
AD VD
VS
VS
 Ao
VCS
Ao
AP
AP
AD VS
VD AS
VS

Faţă Profil

AS
AD
VS
VD
 Artera
Artera pulmonară St
pulmonară Dr
© OFCP
Componentele pămânilor
Pe un clişeu thoracic normal, bronhiile nu sunt vizibile
Dar arterele pulmonare sunt vizibile = “în câmpurile pulmonare“
Plămânii =
3 lobi din dreapta,
2 lobi din stânga
Scizura orizontală
LSD
LSS

LID
LM LIS
 Scizura orizontală
LSD

LM
Scizura principală

LID

Profil drept
 LSS
Culmen = LSS

Lingula = LS

Scizura oblică

LIS

Profil Stâng
Clişeu în profil normal
Clişeu în profil
 Ao

AP

AS

VD
VS
 Ao
VCS
Ao
AP
AP
AD VS
VD AS
VS

Face Profil

AS
AD
VS
VD
 Vena cavă
superioară
Cordul şi
vasele Aorta
mdiastinului ascendentă

Artera
pulmonară
Ventricolul
Stâng

Ventricolul
dreptt

Aorta
descendentă
 Vasele
mediastinului

Arcul
aortei
 Vasele
mediastinului

Aorta descendentă
 Vasele
mdiastinului
Artera pulmonară dr.

Artera pulmonară st.

Trahea

20 mm
Bronhia lobarei superioare dr.

Bronhia lobarei superioare st.

Spaţiul retro - sternal

Spaţiul rétro - cardiac

Extinderea spaţiilor transparente : Emfizemul pulmonar
Emfizemul pulmonar Clişeu de profil normal
Spațiul retro sternal este plin: timom - dreapta: clișeu normal
Revărsat pleural

Clișeu normal
Diafragmul
 Peretele toracic
Pectus excavatum

Sternul

Pectus carinatum
Peretele toracic

Coloana vertebrală

Foramine
 Sindromele
radiologice
bolilor aparatului
respirator
 Semiologia radiologică a
proceselor patologice în
plămâni este diversă, bazată
pe patru fenomene:
I.Opacitate a câmpurilor pulmonare
II. Transparența câmpurilor pulmonare
III. Modificările desenului pulmonar
IV. Modificările hililor pulmonari
 Opacitatea pulmonară
mai frecvent este condiţionată:

Exsudații sau transudații alveolare

Dereglarea tranzitului bronhial
Compresia pulmonară
Înlocuirea parechimului pulmonar cu
ţesut patologic
 Transparenţa pulmonară
este condiţionată de micşorarea masei ţesuturilor intr-o unitate de
volum al plămânului:

Cavități aeriene
Colecţie gaze in cavitatea
pleurală
 Modificările desenului
pulmonar
Componentul interstiţial
Modificări circulaţiei sangvine,limfatice
Malformaţii vaselor,arborelui bronhial
Patologia bronhială
Modificări sclerotice ale stromei pulmonare
 Modificările radiologice hililor
pulmonari
Pot fi condiționate de orice leziuni elemenentelor structurii hililor
pulmonari:

Vasculare
Bronhiale
Tisulare
limfatice
 Sindromele radiologice, care reflectă patologia
pulmonară

I. Dereglarea tranzitului bronhial

II. Opacitate totală şi subtotală câmpului pulmonar
III. Opacitate delimitată
IV. Opacitate rotundă
V. Noduli şi diseminaţii nodulare delimitate
VI. Diseminaţii nodulare extinse
VII. Cavitate aeriană
VIII.Hipertransparenţa totală şi subtotală pulmonară
IX. Patologia desenului pulmonar
X. Patologia hililor pulmonari şi ganglionilor limfatici
XI. Patologia arborelui bronhial contrastat
 I.Dereglarea tranzitului
bronhial
Este condiţionată de micşorarea lumenului
bronhial sau obturarea unui sau mai multe
bronhii
Bronhostenoze prin:

Obturaţii
Obstrucţii
Compresie Gradul bronhostenozei:
I – îngustare parţială
II. Blocaj supapă
III. Blocaj total
 Scizura orizontală în poziție
normală, la nivelul coastei IV dr -
pneumonie

Atelectazia lobului
Fumător = 40 pachete superieor drept
- în an Obturaţie
Hemoptizie bronhiilor lobului
superior drept
cancer
 Pacient 60 ani, fumător, tuse cronică,
un epizod de hemoptizie

Conturul cordului nu este deplasat în dreapta

Atelectazie lobului inferor drept - cancer bronşic

 Retracţie

Atelectazie totală pămânnuli stâng

 Revărsat
pleural
Deplasare
compresiv
controlaterală

Atelectazie

Rtracţie
 II.Opacitate totală şi subtotală
câmpului pulmonar

Substratul morfologic:
Apneumatizare,etanşare ţesutului pulmonar
Îngroşare, etanşare pleurală
Conţinut patologic in cavitatea
pleurală(revărsat)
Formaţiuni tumorale toracelui de orice
structură anatomică
Agenezie pulmonară
 II.Opacitate totală şi subtotală
câmpului pulmonar
Localizarea mediastinului
Obişnuită (infiltraţii,edem pulmonar,aderenţe
pleurale)
Deplasat în direcţia plămânului afectat
(atelectazie, ciroză, agenezie pulmonară)
Deplasat în direcţia opusă plămânului afectat
(revărsat pleural,hernii diafragmale, formaţiuni
tumorale intratoracale mari)
 II.Opacitate totală şi subtotală
câmpului pulmonar
Caracterul opacităţii poate fi:

Omogen (atelectazie,agenezie pulmonară,revărsat

pleural, formaţiuni tumorale)

Neomogen (infiltraţii, edem pulmonar, ciroză

pulmonară, aderenţe pleurale,hernii diafragmale)
Edem pulmonar acut, imagine "aripi de fluture"
Edemul lezional ... Pneumonie viral – bacteriană.
PCR pentru virus A/H1N1

J1 J2
Edem pulmonar cardiogen asimetric
Opacitate totală câmpului pulmonar stâng
Vă puteţi pronunţa pentru atelectazie plămânului stâng?

Nu, mediastinul este

reprimat de opacitate
= Pleurezie totală
în hemitoracele stâng
 Revărsat
Compresie pleural
compresiv

Atelectazie

Retracţie
M 50 ani, are febra, tuse, dispnee, dureri de cap, dureri abdominale
Agravarea clinicii în ciuda tratamentului cu amoxicilină
PRESCRIERE MACROLIDE

Maladia legionarilor
Pneumonie subtotală,totală
evoluţie acut progresivă
Mycoplasma pneumoniae
TB pulmonară
infiltrativă în
fază de
destrucţie,
diseminaţie
bronhogenă.
Pneumonie
cazeoasă
TB pulmonară
infiltrativă în
fază de
destrucţie,
diseminaţie
bronhogenă.
Stare după
pulmonectomie,
toracomioplastie,
rezecţie VIII
coaste.
TB pulmonară
infiltrativă
polisegmentară pe
dreapta
 III.Opacitate delimitată
Este condiţionată de patologia:
peretelui toracic,
diafragmei,
mediastinului,
plămânilor
Semnele radiologice localizării intratoracice a
procesului patologic:
Localizarea procesului patologic în câmpul
pulmonar identificat în toate incidenţele examenului radiologic
(excepţie revărsatul pleural)
Deplasarea procesului patologic în timpul
respiraţiei şi tuse cu elementele pulmonare
 III.Opacitate delimitată
Procese cu evoluţie din peretele
toracelui (tumori coastelor,ţesuturilor moi ş.a.) larg lipite de
el şi se deplasează într-o direcţie cu coastele.

Tumori mediastinale, proeminează în câmpul

pulmonar, nu se deplasează în timpul respiraţiei,
compresează structurile anatomice ale mediastinului(CT).

Procese cu evoluţie din diafragmă

(tumori,chisturi,relaxare locală), sunt legate cu ea (formaţiuni
tumorale ficatului,hernii diafragmale)
 III.Opacitate delimitată
Substratul morfopatologic
Procese infiltrative:
Acute nedestructive - micșorare neesenţială segmentului lezat,
localizare subpleurală, bronhografia aeriană, dinamică rapidă

Supuraţii pulmonare - dimensiuni mărite segmentului lezat,opacitate

neomogenă,lipsa lumenului bronhial,cavitate cu conţinut hidroaerian,dacă este drenată
cu arborele bronhial

Tuberculoza infiltrativă – caverna, focare infiltrative

polimorfe,dinamică lentă

Atelectazie segmentară,lobară - dimensiuni micşorate

segmentului lezat,opacitate intensivă,hiperinflaţie în jur,mediastinul deplasat în direcţia
lezată

Infarctul pulmonar- opacitate intensivă omogenă, forma triunghiulară,

baza îndreptată la periferie
 TB infiltrativa

opacităţi brnholobulare izolate sau

grupate, cu un contur difuz,uneori
confluente, localizate apical şi
subclavicular
P.,fumător,tuse,dispnee,hemoptizie,febră,astenie,durere toracică,transpiraţii nocturne,scădere ponderală

BAAR + în spută
TB pulmonară bilaterală
în fază de destrucţie,
diseminaţie bronhogenă

Focar TB cu excavare în S6 LID

Infiltrat TB LMD
 Excavare focar TB
BAAR + în spută

Bronhoscopia: endobronşic -
leziune tuberculoasă cu granulome
tuberculoase în biopsie
 Adult tânăr cu nici o istorie
febră, frisoane, cu debut brusc, acut,
cu dureri in piept dreapta,
și spută purulentă

Pneumonie lobară (LSD)

(Streptoccocus pneumoniae)

• Infiltraţie lobară neomogenă

• Delimitat cu scizura pleurală orizontală
• Bronhograma aeriană
•Fără modificări retractile în faza acută
Pneumonie lobară inferioară dreapta
(S. pneumoniae)
Pneumonie bifocală : LSD (subsegmentul axilar S3) şi LIS (S8,S9)
Pneumonia bacteriană este adesea cauzată de infecţii
chirurgicale și stomatologice, precum și gripa
F 50 a. are o gripă,T ° 40 °, tuse și dureri în piept
dreapta.Auscultativ raluri crepitante în regiunea scapulară
Proces Infiltrativ-pneumonic S2, S3 LSD
Pneumonie acută
 proces infiltrativ-pneumonic în lobul
T.,febră 39-40 ° C timp de 48 ore, tuse neproductivă și dureri în piept dreapta:
mediu drept, revărsat pleural în sinusul frenico-costal pe dreapta
Pneumonie acută complicată cu pleurită (infecție probabil cu S. pneumoniae)
F 40 nu are antecedente medicale, febra si frisoane debut brusc,acut:
Pneumonie bilaterală polisegmentară cu insuficiență respiratorie acută.
Cultură de sânge pozitiv pentru S. pneumoniae
Atelectazie parţială LSD – cancer central
 III.Opacitate delimitată

Substratul morfopatologic:
Procese extrapulmonare
Revărsat pleural liber-opacitate
oblică(linia Ellis-Demuazo)
Revărsat pleural închistat(parietal)
Revărsat pleural interlobar
Mezotelioma infiltrativ-nodulară cu extindere în
peretele toracelui. Osteodestrucţia coastelor
Mezotelioma infiltrativ-nodulară cu extindere în
peretele toracelui. Osteodestrucţia coastelor
 IV. Opacitate rotundă

Procese intrapulmonare
solitare
Tumorile (Cr periferic, tumori benigne,Mt)
Chisturi (hidatice, retenţioase , bronhiale)
Tuberculoza ( infiltrativă , tuberculom)
Malformaţii (anevrizme arteio-venoase, sechestrații
pulmonare)

Abcesul pulmonar
 IV. Opacitate rotundă
Procese intrapulmonare
Multiple
Abcese multiple
Tuberculome
Tumorile (leucemiile,limfogranulomatoza, limfosarcom)
Formaţiuni chistice multiple (alveococoza)
Micozele

În cadrul diagnosticului diferenţial se va lua în consideraţie

1.Numărul opacităţilor rotunde
2.Conturul
3.Structura
4. Dinamica radiologică
 IV. Opacitate rotundă
Procese extrapulmonare

 Peretele toracic  Mediastin

 Tumora benignă,malignă  Tumori
coastei  Chisturi
 Chistul solitar al coastei  Timom
 Abcesul osifluient TB  Anevrism aortei
 Hernii diafragmale
 Cavitatea pleurală, spaţiul
extrapleural  Diafragma, spaţii
 Revărsat pleural închistat subdiafragmale
paracostal  Hernie,
 Tumora pleurei  Tumoră sau chist hidatic
 Chist pleural hepatic
 Abcesul ficatului
Tuberculomul pulmonar

opacitate
rotundă,omogena de
intensitate medie
localizată
subclavicular drept
leziuni micronodulare
satelite
Tuberculomul pulmonar.

• opacitaţi multiple
bine delimitate,
contur net, omogen
F.,55 de ani, tuse și dispnee, tutun> 1pachet / zi
În S2 LSD Formaţiune rotundă,neomogenă,contur net delimitat,
limfangită radiară,spre hilul pulmonar. Diseminaţie nodulară bilaterală, generalizată
Adenocarcinom bronhial cu metastaze în plămâni
 Carcinom bronhial cu miliarizare carcinomatoasă

Opacitate voluminoasă, fără excavare, nu este caracteristic pentruTB

Opacité rotundă – infarct pulmonar (clişeu în dcubit)
Formațiuni rotunde
multiple,conglomerate

Aspect Rx nu este
sugestiv pentruTB

Aspect tipic
“lansare de baloane“

= METASTAZE

Picior amputat
Tumoră
oaselor genunchiului
“Lansare de baloane”: metastaze pulmonare
(cancer primitiv: melanomă)
Diagnostic diferenţial al tuberculomului solitar pulmonar

Tumori maligne
carcinoma bronhogenică
limfom pulmonar primitiv Boli inflamatorii/infectioase
sarcoma pulmonară •infectie cu Nocardia,
metastaz unic Aspergilus
•pneumonie rotunda
Alte tumori: •abces
•chist hidatic
•histoplasmom
hamartom
•granulomatoza Wegener
carcinoid bronsic
leiomiom
 V. Noduli şi diseminaţii
nodulare delimitate
Noţiune noduli:opacităţi
rotungite,poligonale,contur
neregulat,dimensiunile,0,5-1,5 cm
Un grup de noduli – câteva focare
localizate alături
Diseminaţiile nodulare delimitate -
noduli multipli în limitele 1-2
segmente pulmonare
 V. Noduli şi diseminaţii
nodulare delimitate
Manifestări radiologice prin Noduli pulmonari:
Leziuni posttraumatice
Dereglări circulatorii în circuitul mic
Edemul pulmonar
Tomboembolia ramurilor AP, infarctul pulmonar
Procese inflamatorii
TB nodulară
Abcese MT septice
Pneumonii atipice
Pneumonii secundare(prin aspiraţie)
Leziuni alergice
Tumori(Mt)
Atelectazie lobulară
Colagenoze
•scleroze nodulare apicale
•leziuni nodulare apicale
 VI. Diseminaţii nodulare
extinse
Leziuni pulmonare cu extindere mai mult
de 2 segmente pulmonare
Leziunile pulmonare bilaterale –
diseminaţie generalizată,difuză
După mărime 4 tipuri diseminaţii nodulare:
Miliare – până la 2 mm
Mici – 3-4 mm
Medii – 5-8 mm
Mari – 9 -15 mm
 VI. Maladiile cu diferită etiologie,care se
manifestă prin sindromul diseminaţiei
pulmonare
 Infecţios-inflamatorii  Reticulo-endoteliale
 bacteriene  Hematopoetice
 Virale  Colagenoze
 Micotice  Alergice
 Invazive  Metabolice-toxice
 parazitare  Cardio-vasculare
 Diseminaţii prin aspiraţie  Traumatice
 Diseminaţii prin inhalaţie  Radiaţii Ionizante
 Pneumoconioze  Tumorale
 Congenitale - constituţionale  Iatrogene
 Etiologie neidentificată
Diseminaţie miliară: micronoduli difuze < 3mm

Clişeu thoracic
normal
Diseminație
TB miliară
Diseminaţia miliară este de multe ori la limita de vizibilitate
 BAAR + în aspiratul
bronhial

Diseminaţie miliară pulmonară asimetrică, limfangită generalizată – TB pulmonară miliară

Diseminaţie nodulară,conglomerate focare polimorfe,limfangită grneralizată.
TB pulmonară diseminată în fază de infiltraţie
Diseminaţie miliară, limfangită generalizată,adenopatie hilară bilaterală -
SARCOIDOZĂ pulmonară şi ganglionilor limfatici intratoracici
Permanent confundată cu TB
 Imagine CT:
diseminaţie miliară, limfangită generalizată,adenopatie hilară bilaterală
SARCOIDOZĂ
 B 60A, febra, pierderea in greutate si dispnee progresivă, agravare treptată

Diseminaţie miliară,limfangită generalizată –

carcinomatoză, etiologie neidentificată
Diseminaţie miliară,limfangită
Scanner normal
generalizată – carcinomatoză,
etiologie neidentificată
Diseminaţie nodulară carcinomatoasă
Diseminaţie nodulară, TB?, MT ?
Tomografia clasică pulmonară : focare MT osteosclerotice în structura coastelor
Radiografia toracelui după o tentativa de suicid cu injectare de mercur i/v
Proces pulmonar diseminat, opacităţi nodulare intensive,net delimitate,omogene,cu intensitate înaltă
 VII.Cavitate aeriană
Sindromul cavităţii aeriene – formaţiune inelară,care se păstrează
în toate incidenţele examenului radiologic
Cavităţi aeriene Cavităţi aeriene
intrapulmonare extrapulmonare
 Malformaţii pulmonare  Peretele toracelui
 Hipoplazie chistică  Chist solitar al coastei
 Procese infiltrative,supurative  Osteoblastoclastoma
 Pneumonii destructive  Cavitatea pleurală, în
 Tuberculoza spaţiul extrapleural
 Abcesul  Pneumotorax spontan
 Mediastin
 Parazitare, fungice  Emfizem limitat
 Chist hidatic  Diafragma, spațiul
 Aspergiloză subdiafragmal
 Tumori  Pneumoperitoneu
 Leziuni distrofice  Abces subdiafragmal
 •Caverna,
conţinut hidroaierian,
septuri intracavitare
cavitate veche net
conturată
perete fibrotizat
scleroza pericavitară
Cavitate ,conţinut hidroaerian, infiltraţie pericavitară. Abces pulmonar LSD
Formaţiuni cavitare mici multiple, focare mici diseminate. Hidrotorace bilateral.
Abcese pulmonaire Mt, septicemie.
H 50 a., t° 40°C, tuse, expectoraţii purulente
TB ? Cancer ? Abces pulmonar ?
 © OFCP

BAAR -

Fibrobronhoscopie : puroi în piramida bazală LID

Scaner : imagine abces cu nivel hdro-aeric şi peretele neted

Abces pulmonar
 H 22 a Tuse, expectoratii mucoase, dspnee
Nivel hidro-aeric ondulant
semn al membranei flottante Chisturi hidatice cu excavare
Imagine hidro-aerică Hernie hiatală volumioasă
bazal stânga
 VIII. Hipertransparenţa totală
şi subtotală pulmonară
Leziuni extrapulmonare
• Agenezie, anomalie
dezvoltare
muşchilor, coastelor
• Hipoplazia glandei mamare
• Stare după mastectomie
• Emfizemul subcutan
• Pneumotorace(artificial,traum
a-tic,perforat)
• Pneumoperitoneu
• Hernie hiatală diafragmului
Leziuni intrapulmonare
• Emfizemul pulmonar
• Bronhostenoze,blocaj
supapă
• Chist pulmonar gigant
• Hipoplazia pulmonară
• Stenoza,embolia ramurii
magistrale AP
• Hiperpneumatoză
compensatorie
pulmonară,lobară
Hipertransparenţa totală pulmonară

Emfizem pulmonar
Hipertransparenţa totală pulmonară

Emfizem pulmonar
 Hipertransparenţa totală pulmonară

Emfizemul pulmonar
Hipertransparenţa
totală pulmonară
 Hipertransparenţa
totală pulmonară

Emfizem pulmonar

Obstrucţie bronhială
 Hipertransparenţa totală pulmonară

Emfizem pulmonar
Emfizem pulmonar - macropreparat
Hipertransparenţa pulmonară

Pneumotorax spontan hemitoracele drept

 Embolie pulmonară
• Imagini radiografice posibile ale embolismului
pulmonar :
• Nimic…
• Revărsat pleural
• Ascensiune unui hemidiafragm
• Hipo-vascularizare locală
• Opacitate triunghiulară cu vârful întors spre
hilul pulmonar (infarct pulmonar post - embolic)
• Imagine rotundă (infarct pulmonar post-embolic)
Reţineţi:

Un clişeu radiografic al
toracelui normal nu exclude o
embolie pulmonară
Semnele majore de orientare pentru EP:
Durere toracică și dispnee
Contextul apariției: factori predispozanţi, imobilizare
M 45 ani, dispnee acuta si durere toracică severă.
Tahicardie (110/mn), SaO2 = 89%.
 Tomodensitométrie

Angioscanner
Angioscanner : embolie pulmonară severă bilaterală
Hipertensiune precapilară (emfizem)
Cord pulmonar cronic
Hipertensine precapilară
Hipertrandparenţă limitată hemitiracele drept. Pneumotorax limitat
Hipertrandparenţă limitată hemitiracele stâng. Pneumotorax limitat
IX.Patologia desenului pulmonar
Abatere de la imaginea radiologică Semne radiologice principale
desenului pulmonar normal

Factorii primordiali:  Accentuarea desenului pulmonar -

mărirea calibrului şi numărului
 Dereglări circuitului elementelor lui într-o unitate suprafaţă
vascular în circuitul mic câmpului pulmonar, preponderent
componentul:
• Hipervolemie  Bronhial
• Hipovolemie  Vascular(arterial,venos)
 interstiţial
 Dereglări circuitului  Diminuarea desenului pulmonar -
limfatic fenomen contrar
 Accentuarea şi deformarea desenului
 Modificări pulmonare pulmonar (modificarea incidenţei, formei
interstiţiale elementelor, conturul neregulat)
 Deformarea şi accentuarea sau
• Infiltraţie diminuarea desenului pulmonar,
• Pneumofibroză apariţie elementelor neobişnuite aspect:
reticular-induraţii perilobulare şi induraţii
 Malformaţii vasculare liniare ţesutului peribronhial şi
perivascular
 IX.Patologia desenului pulmonar
Accentuare totală bilaterală Accentuare totală unilaterală
desenului pulmonar desenului pulmonar
 Congestie arterială  Congestie arterială unui
pulmonară (vicii cardiace congenitale- plămân (atelectazie,ciroză)
defect septuri,ductul arterial deschis)

 Congestie venoasă(vicii  Agenezia ramurii principale

mitrale,insuficienţa cardiacă)

 Infiltraţie,edemul interstiţial AP
(tulburări schimbului de lichid tisular diferită
geneză,pneumonia interstiţială,TB, )  Obturaţie,compresia
 Limfangita (blocaj ganglionilor i/t) ramurii principale AP(tumoră,
 Pneumofibroză interstiţială anevrism aortei)

difuză (bronşita cronică, alveolita, colagenoze,  Malformaţii vasculare

sarcoidoza,hemosideroza)
unilaterale
 Malformaţii vasculare
Congestie venoasă(insuficienţa cardiacă)
Ţesut • Diferite componente ale
Subpleural
ţesutului pulmonar interstiţial :

– Intra lobular

– Peri lobular

– Sub pleural

– Axial sau peri - bronho - vascular

Ţesut Axial

Ţesut perilobular

Tissu
Ţesut intralobular
Intra-lobulaire
Imagini ţesutului interstiţal intra-lobular :

 Opacităţi de sticlă mată

 Miliare : micronoduli < 3mm
 Noduli : între 3 - 7 mm
 Macronoduli : > 7mm
Opacitate de sticlă mată

Uşor de diagnosticat Clişeu

cuun scanner…
normal
Important să recunoaştem
aceste modificări pe un
clişeu standard
 Tissu
Ţesut subpleural
• Diferite componente ale
Sous-pleural
ţesutului pulmonar
interstiţial :

– Ţesut subpleral

Tesut Axial

Ţesut perilobular

Ţesut intralobular
Patologia țesutului pleural sub este caracterizată prin linii
numite imagini liniare Kerley A sau B

Linii Kerley B Linii Kerley A

 Linii Kerley : etiologii principale
• Insuficienta cardiaca (linii Kerley B)
• Infecții virale
• Mai puțin frecvente:
• limfangita carcinomatozei
• Fibroza, indiferent de etiologie (toxice, autoimune,
alergice, idiopatică ..)
• pneumoconioza
• hematologice
– …
LiniiKerley A
Linii oblice,
îndreptete în câmpul
pulmonar superior și
mediu, dirijate
interior și în jos
Linii Kerley B
Mai frecvente decât
Liniile A, preferabile
partea inferioară și
laterală a plămânilor.
Etapa inițială de
insuficienţă cardiaca +
++
Ţesut subpleural
• Diferite componente ale
ţesutului pulmonar
interstiţial :

– Ţesut perilobular

Ţesut Axial

Ţesut perlobular

Ţesut intralobular
Îngroşări septurilor perilobulare
 opacități reticulare ce captusează spațiile
poligonale: aspect "ochiurilor de plasă largă"
Etiologia principală = fibroza pulmonară,
(idiopatică, toxică, autoimună ...)
Pneumofibroză idiopatică
Pneumofibroză idiopatică
Ţesut subpleural
• Diferite componente ale
ţesutului pulmonar
interstiţial :

– Ţesut axial
sau peri - bronho-
Ţesut axial
vascular

Ţesut perilobular

Ţesut intralobular
H 60 a. Dispnee de efort, stare clinică gravă, icteric

Asocierea imaginelor nodulare şi liniare sugerează în acest context,

o limfangită carcinomatoasă (origine pancreatică)
Imagini nodulare şi liniare - limfangită carcinomatoasă, revărsat
pleural hemitoracele drept
 Sindromul Interstiţial

Frecvent imaginea radiologică variată nu

poate fi vizibilă pe un clișeu radiografc
standard (dar benefic pentru CT) şi se
datorează mai multor etiologii, inclusiv:
TB (miliară) de multe ori BAAR –,
Pneumocystis carinii pneumonie,
infecții fungice,
printre HIV+
 IX.Patologia desenului
pulmonar
Diminuare totală bilaterală Diminuare totală unilaterală
desenului pulmonar desenului pulmonar

 Hipovolemie în circuitul  Tromboembolia AP

mic  Agenezia ramurii principale
(vicii cardiace congenitale cu stenoza ramurilor AP,
Tetrada Fallo)
AP
 Hipertensiune arterială  Compresia AP de tumoră
pulmonară în cadrul  Anevrizm aortal
stenozei mitrale,stenoză  Dereglare ventilă
tricuspidală permiabilităţii bronhiei
principale
 Emfizemul pulmonar
 Diminuare limitată
desenului pulmonar
(tomboembolia ramificărilor lobare, periferice AP,
emfizem lobar congenital, bronhostenoze ventile )
Hipertensiune precapilară (emfizem)
Cord pulmonar cronic
 X. Patologia hililor pulmonari şi
ganglionilor limfatici
Substratul anatomic Conturul hililor pulmonari
• Hiperplazia ganglionilor • Policiclic – hiperplazia
limfatici intratoracici ganglionilor limfatici
• Modificări patologice • Noduros – cancer central
vasculare • Proeminare locală -
anevrism AP sau
• Leziuni bronhiale hiperplazia izolată unui
• Tulburări schimbului de ganglion limfatic
lichid tisular diferită • Contur neclar,estompat –
geneză edem
• Fibroza hilară • Contur neregulat - fibroză
 X. Patologia hililor pulmonari şi
ganglionilor limfatici
 Deformaţia şi dilatarea • Modificări uni - sau
hililor pulmonari (hiperplazia bilaterale
g/l,dilatarea vaselor,tumori)
• Unilateral - TB g/l
 Îngustare hililor
pulmonari(agenezia AP, hipovolemie în • Bilateral – sarcoidoza
circuitul mic)
• Modificări vaselor hililor
 Deteriorarea structurii (edem, pulmonari
fibroză unor elemente hilare,
 Dilatare locală unilaterală - Anevrismul
 Densitatea crescută AP
(calcificarea g/l, tuberculoza, silicotuberculoza)
 Îngustare unilaterală – Agenezia AP
 Infiltraţia hililor pulmonari  Dilatare bilaterală ramurilor AP-
(edem) Hipervolemie
 Edemul ţesutului  Îngustare bilaterală hililor pulmonari –
hipovolemie (vicii cardiace congenitale)
perivascular, peribronhial  Contur noduros unilateral – cancer
(tulburările circulaţiei sangvine şi limfatice)
exobronhial
 X. Patologia hililor pulmonari şi
ganglionilor limfatici
Leziuni unilaterale
pulmonare
 Leziuni infiltrative
 Pneumoniile acute
 Complexul TB primar
 Abcesul pulmonar
 TB g/l intratoracici unilateral
Leziuni bilaterale
pulmonare
 Leziuni infiltrative
 Pneumoniile acute bilaterale
 TB g/l intratoracici bilateral
 TB diseminată
 TB fibrocavitară
 Adenopatii virale
 Mononucleoza infecţioasă

 TB infiltrativă  Tumorile
 Mt
 Tumorile  Limfogranulomatoza
 Limfosarcom
 Cr primar  Limfoleucemia

 Mt  Dereglări circulatorii în circuitul

mic
 Malformaţiile  Hipovolemie
 Hipoplazie unilaterală AP  Hipervolemie
 Edemul pulmonar
 Alte
 Alte  Sarcoidoza
 Anevrism unilateral AP  Pneumoconioze
trachea oesophagus
Carcinom bronşic
 Carcinom bronşic cu
sindromul V. cava superior
Carcinom bronhial cu celule mici
Carcinom bronhial cu celule mici
 După chimioterapie

Carcinom bronhial cu celule mici

 Masa voluminoasă
hilară în profil

Adenopatie bilaterală
Simetrică, non compresivă.
Sarcoidoză
Fără manifestări clinice Permanent confundată cu
TB
Hiperplazie policiclică unilaterală ganglionilor
limfatici hilari – Cancer central
H 21 a, astenie, febră 38°C, pierdere ponderală (- 5 kg în 2 luni),
transpiraţii nocturne

Contopirea siluetei cordului (mediastinul anterior)

cu arcul aortei (mediastinul mediu)
Maladia Hodjkin
Maladia Hodjkin - Clişeu radiografic după chimioterapie
Adenopatie hilară dreapta : limfom.
Nu este caracteristic pentruTB…
Adenopatie hilară bilaterală – TB ganglionilor limfatici intratoracici :
imagine scaner şi vizualizare endoscopică
Adenopatie tuberculoasă cu afectarea bronhilor
 Adnopatiile tuberculoase sunt foarte frecvente
în cadrul SIDA cu modificări patologice avansate,voluminoase

TB / HIV
 XI.Patologia arborelui bronhial
contrastat
Procesul patologic localizat Procesul patologic localizat
extrabronhial intrabronhial
• Deplasarea şi deformaţia • Malformaţii
bronhiilor (procese patologice intra- ,
extrapulmonare) • Inflamaţii
• Tragere spre procesul • Tumorile
patologic (ciroza, atelictazia
pulmonară,aderenţe pleurale) • Leziuni traumatice
• Apropierea ramurilor • Dereglări funcţionale
bronhiale (colaps,modificări retractile
pulmonare)

• Îndepărtarea ramurilor
bronhiale (hiperpneumatoză,chist
pulmonar)
 Bronşectaziile - dilatarea broniilor
Mladia cailor respiratorii se caracterizata
printr-o creștere permanentă a calibrului
bronhiilor

Cartilagiul peretelui bronhiial este

destrus sau rupt
 Etiologia Bronşectaziilor
Localizate
• TB
• infectii bacteriene sau virale la copii (rujeola,tuse convulsivă ..)
• corp străin
• Stenoza bronșică, compresii extrinseci (limfadenopatie)
Difuze
• infectii bacteriene sau virale, în special copiii (rugeola, tuse convulsivă ..)
• TB
• fibroza chistica
• Alte maladii congenitale: situs inversus
• Disglobulinemie, deficit imunitar cronic, boli autoimune ...
 Tabloul clinic bronsectziilor :
• Infecţii bronho - pulmonare repetate
• Hemoptizii
• Expectoraţii cronice purulente ,de multe ori importante,
BAAR negative
• Conceptul de TB primară sau infecție respiratorie severă
în copilărie
Prezentare radiologică bronşectaziilor :

Opacitati rotunde sau cilindrice

 "Ampulare, sacciforme, moniliforme »
Uneori, cu un nivel de lichid în timpul
suprainfectării – supuraţie
Localizare lobară, segmentară, sau
difuză
Bronhografa cu lipiodol este înlocuită cu CT
Bronşectazii
Bronşectazii
Semne radiologice patcient cu TB ?

BAAR -

Semne radiologice pacient cu bronșectazii S8-S10 LIS -

Explică hemoptzia
Bronşectaii unilatrale LIS
Bronşectazii bilaterale
polisegmentare
Tuse, expectorație matinală abundentă - Febră
Insuficiență respiratorie cronică
BAAR -

Suprainfecţii frecvente
Hipocratism digital

Bronchectazii
bilaterale
polisegmentare
Hipocratism digital de
multe ori asociat cu
bronşectazii
Bronchectazii polisegmentare S8-S10 LIS
…Bronşectazii post -TB
 F, 25 a, tuse şi expectoraţii purulente cronice *
Bronşectazii în segmentele bazale lobilor inferiori bilateral

* Bronhoree
XI. Sindromele principale a patologiei
arborelui bronhial contrastate

 Dilatarea
 Îngustarea
 Amputaţia
 Deformația
 Rigiditatea
 Conturul neregulat
 Defect de umplere
 Asimetrie, deviere arborelui bronhial
 Îndepărtarea ramurilor bronhiale
 Apropierea ramurilor bronhiale
 Deplasarea bronhiilor
 Tragere spre procesul patologic
Vă mulţumesc pentru atenţie