Manejo del Paciente

Politraumatizado
 Politraumatismo
CONCEPTOS
• El traumatismo, o lesión, se define
como la alteración celular causada por
el intercambio de energía del entorno
que supera la resistencia del organismo
y que se complica por la muerte celular
secundaria a isquemia/reperfusion.
• Se define como politraumatizado a
todo individuo que sufre traumatismos
de múltiples órganos y sistemas
corporales (circulatorio, nervioso,
respiratorio, etc.), algunos de los cuales
comporta, aunque sólo sea
potencialmente, un riesgo vital para el
accidentado.
Politraumatismo
• El politraumatismo estadísticamente afecta mayormente a personas
jóvenes, y es las primera causa de muerte en personas menores de 45
años de edad.
• El tratamiento requiere una evaluación rápida de las lesiones, debido
a que el tiempo es esencial, es necesario un abordaje sistemático,
llamado abordaje inicial:
Politraumatismo
ELEMENTOS DE LA EVALUACION INICIAL
1. Preparación
2. El triage
3. Revisión primaria (ABCDE).
4. Reanimación.
5. Auxiliares para la revisión primaria y
reanimación.
6. Revisión secundaria (revisión de cabeza a
pies e historia).
7. Auxiliares para la revisión secundaria.
8. Reevaluación y monitoreo continuos
después de la reanimación.
9. Cuidados definitivos
 PREPARACION
• Se realiza en dos escenarios o fases; la fase
prehospitalaria y la fase intrahospitalaria
• La fase prehospitalaria la componen los
paramédicos, ambulancias, etc; es decir el
grupo y medios encargados del paciente en
el sitio del accidente. Durante esta fase se
debe hacer énfasis en el mantenimiento de
vía aérea, control de hemorragias externas
y choque, inmovilización adecuada del
paciente y traslado inmediato al sitio más
cercano y adecuado
 PREPARACION
• La fase intrahospitalaria esta compuesta por el
hospital adecuado en atención del trauma o
idealmente un centro especializado en trauma.
• Es fundamental planificar con anticipación los
requerimientos básicos antes de la llegada del
paciente al hospital y preparar el equipo
mínimo necesario para el tratamiento de un
politraumatizado (laringoscopios, tubos,
soluciones cristaloides, equipo de
monitorización, etc.)
 TRIAGE
• Se hace una categorización o clasificación
de los pacientes, para darle la atención
adecuada. Se realiza un método de
selección y clasificación de pacientes
basado en sus necesidades terapéuticas y
los recursos disponibles para su atención.
El tratamiento se lleva a cabo en las
prioridades del ABC (A: Vía aérea y control
de columna cervical, B: Respiración y C:
Circulación y control de hemorragias)
TRIAGE
• Múltiples Lesionados: Cuando el número de
pacientes y la gravedad de sus lesiones NO
sobrepasa la capacidad del hospital para
brindar atención médica necesaria, se
atiende primero a los pacientes con
problemas que ponen en peligro inmediato
la vida y los que tienen lesiones múltiples
 TRIAGE
• Accidentes Masivos: Cuando el número
de pacientes y la gravedad de sus lesiones
sobrepasan la capacidad de recursos
hospitalarios y humanos, debe tratarse
primero a los pacientes que tienen mayor
posibilidad de sobrevivir, con menor
consumo de tiempo, equipo, material y
personal.
REVISION PRIMARIA
• Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se
establecen en función de las características de las lesiones
sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.
• Las funciones vitales del paciente deben ser evaluadas de
forma rápida y eficiente.
• El manejo del paciente debe consistir en una revisión
primaria rápida, reanimación y restauración de los signos
vitales, una revisión secundaria mas detallada y completa,
para llegar al inicio del tratamiento definitivo. Esto es el
llamado ABCDE, que, cuando se sigue en secuencia,
permite identificar las situaciones que ponen en peligro
inmediato la vida. Durante esta etapa se identifican
situaciones que amenazan la vida y simultáneamente se
inicia su tratamiento. Esta etapa debe ser realizada en la
menor cantidad de tiempo posible, 5 minutos o menos.
 MANEJO DE LA VÍA AÉREA + CONTROL DE LA
COLUMNA CERVICAL
La inadecuada perfusión con sangre oxigenada
del cerebro y otras estructuras vitales es la
causa más rápida que matara al lesionado. La
prevención de la hipoxemia requiere una vía
aérea permeable protegida y una adecuada
ventilación, todo lo cual debe tener prioridad
sobre cualquier otra situación. A todos los
pacientes traumatizados les debe ser
administrado oxigeno suplementario.
• Debemos explorar signos y síntomas de
obstrucción de la vía aérea, así como lesiones
que potencialmente pueden ocasionarla
(como los traumatismos maxilofaciales o las
quemaduras por encima de la clavícula). La
causa más frecuente de obstrucción de la vía
aérea es la disminución del nivel de
conciencia: en todo paciente con una
puntuación en la escala de coma de Glasgow
(ECG) ≤ 8 habrá que proteger la vía aérea
mediante intubación endotraqueal.
SI se sospecha obstrucción de la vía aérea debemos:
Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza y el
cuello alineados.
Abrir la vía aérea mediante maniobras de elevación del
mentón o tracción mandibular fijando simultáneamente
la columna cervical.
Extraer cuerpos extraños (dentadura, vómito),
manualmente o por aspiración.
Mantener permeable la vía aérea con una cánula
nasofaríngea (en el paciente consciente) u orofaríngea
(en el paciente inconsciente). Si existe sospecha de
fractura de base cráneo no se deben colocar sondas de
aspiración por vía nasal ni cánulas nasofaríngeas por
riesgo de invasión del espacio intracraneal.
• Aislar la vía aérea: la intubación orotraqueal es el
método de elección. Previa oxigenación del 100%,
fijando siempre manualmente la columna cervical para
evitar los movimientos de flexo-extensión y facilitada
farmacológicamente con sedorrelajación [si el paciente
no está inconsciente o en el traumatismo
craneoencefálico (TCE), ya que el estímulo de la
intubación puede producir hipertensión intracraneal].
• Cuando no es posible la intubación endotraqueal se
colocará una mascarilla laríngea o, en el caso de
lesiones maxilofaciales graves, se recurrirá a una vía
aérea quirúrgica rápida de urgencia (cricotirotomía o
punción cricotiroidea).
VENTILACION
• La permeabilidad aislada de la vía aérea
no asegura una ventilación satisfactoria.
Es indispensable mantener un
intercambio gaseoso adecuado, para esto
es necesario la función adecuada de
pulmones, la pared torácica y el
diafragma.
• Cada una de estas estructuras debe
examinarse y evaluarse rápidamente. Se
debe examinar los movimientos de la
pared torácica, auscultar el flujo de aire a
los pulmones, la percusión en busca de
aire o sangre en la cavidad pleural.
• Las lesiones que pueden alterar de forma
aguda la ventilación son: el neumotórax a
tensión, el tórax inestable con contusión
pulmonar, el hemotórax masivo, y el
neumotórax abierto. Estas alteraciones
producen alteración en el intercambio gaseoso
por colapso alveolar.
• La ventilación puede estar comprometida por
una vía aérea obstruida, pero también por
alteraciones de la mecánica ventilatoria o por
depresión del SNC
• Manejo: En caso de detectar insuficiencia
respiratoria, debemos asegurar un adecuado
nivel de oxigenación y correcta ventilación
mediante dispositivos que garanticen un
correcto intercambio gaseoso.
 VENTILACION
• Oxigenación: La mejor manera de
administrar aire inspirado oxigenado es a
través de una mascarilla facial con
reservorio de oxigeno perfectamente bien
ajustada a la cara del paciente a un flujo
de 11 L/minuto. La oximetría de pulso es
el método no invasivo para efectuar
continuamente medidas de saturación de
oxigeno de sangre arterial. Una medida de
saturación de 95% o más es un indicador
de una adecuada oxigenación.
CIRCULACION
• Hemorragia se define como una
perdida aguda del volumen de sangre
circulante. El volumen de sangre en el
adulto normal es de
aproximadamente 7% del peso
corporal y en niños es de 8 a 9% de
peso corporal (80 a 90 ml/Kg)
 CIRCULACION
• Volumen sanguíneo y gasto cardiaco: La
hemorragia (interna o externa) constituye
la causa de muerte prevenible más
importante secundaria a trauma. La
hipotensión después de un traumatismo
debe considerarse de origen hipovolémico
hasta que se demuestre lo contrario. Los
datos de observación clínica que en
segundos dan información clave son: el
nivel del estado de consciencia, el color de
la piel y el pulso (femoral y carotideo).
 CIRCULACION
• Hemorragia: La hemorragia externa debe ser
identificada y controlada durante la revisión
primaria. La perdida de sangre hacia el
exterior se controla mediante presión directa
sobre la herida.
• No deben usarse torniquetes, ya que
lesionan los tejidos y causan isquemia distal,
solo si la presión directa no es eficaz.
• Los sitios más importantes de una
hemorragia mayor oculta son: la cavidad
torácica o abdominal, tejidos blandos
alrededor de una fractura de hueso largo
importante, espacio retroperitoneal, como
resultado de una fractura de pelvis o una
herida penetrante en el dorso.
 DÉFICIT NEUROLÓGICO
• Se debe evaluar el nivel de consciencia, así
como el tamaño y reacción de las pupilas del
paciente, signos de lateralización y nivel de
lesión medular.
• Las pupilas extremadamente mióticas o
pupilas pontinas indican una posible lesión o
afectación del puente o herniación cerebral,
y en el caso de pupilas muy midriáticas o
pupilas bulbares, que indican lesión o
afectación bulbar. La escala de Glasgow es un
método simple y rápido para determinar el
nivel de consciencia, y tiene carácter
pronóstico.
DÉFICIT NEUROLÓGICO
• El compromiso del estado de
consciencia puede ser consecuencia de
la disminución de la oxigenación y/o
perfusión cerebral, o ser la causa
directa de un traumatismo cerebral.
• Las alteraciones del estado de
consciencia indican la necesidad
inmediata de reevaluar el estado de
oxigenación, perfusión y ventilación.
• Hay que tener en cuenta que ciertos
estado pueden causar alteración del
estado de consciencia y necesitan ser
tomados en cuenta: hipoglicemia,
alcohol, narcóticos y/u otras drogas
EXPOSICIÓN/ CONTROL AMBIENTAL
• El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar el
examen y la evaluación completa. Una vez que se le quita la ropa y se
ha evaluado, es importante cubrirlo con cobertores tibios o con
dispositivos externos para calefacción, para evitar que presente
hipotermia en la sala de urgencias.
• Lo más importante es la temperatura corporal del paciente y no la
comodidad del equipo que provee la atención médica