MORNING REPORT

JAGA MALAM IGD

CO-ASSISTEN INTERNA

SENIN, 03 APRIL – SELASA, 04 APRIL 2017

Oleh : dea
No. Nama Umur JK Alamat Keluhan Utama Diagnosis Keterangan
1. Tn. Sundah 25 thn ♂ Doyo baru Demam Observasi Febris Rawat jalan
2. Nn. Silva 16 thn ♀ Sereh Demam Malaria tersiana (+) Rawat jalan
3. Nyong Noval 16 thn ♂ Hawai Demam Malaria tropika (+) Rawat jalan
4. Tn. Akun 41 thn ♂ Doyo baru Demam Observasi febris Rawat jalan
5. Ny. Maria Pepuho 23 thn ♀ Kampung harapan Muntah Dyspepsia Rawat jalan
6. Ny. Nuraini 31 thn ♀ Camat lama sentani Sesak Asma bronkiale eks. ringan sedang Rawat jalan

7. Ny. Serni Felle 51 thn ♀ Sosial jalan sirih Muntah Observasi vomitus Rawat jalan
Diare akut non dehidrasi
8. Nyg Ambran 16 thn ♂ Kertosari Demam Malaria tropika (++) Rawat jalan
9. Tn. Rovita Tamasinta 50 thn ♂ Doyo baru Nyeri menelan Faringitis Rawat jalan
Diare akut
10. Ny. Hasnawi 35 thn ♀ Doyo baru Mencret GEA Rawat jalan
11. Nyg Fajar Trimikani 15 thn ♂ Doyo Nyeri kepala Rhinitis akut Rawat jalan
12. Tn. Edi Ayomi 27 thn ♂ Dosai Muntah Dispepsia + ISPA Rawat jalan
13. Ny. Diana Oyaitouw 20 thn ♀ Jalan sentani- Sesak Pneumonia, suspect efusi pleura, Rawat inap
harapan Suspect TB, B20 Stadium klinis IV

14. Nyg. Andika Sugeng 13 thn ♂ Yahim Demam Observasi febris dan vomitus masif Rawat inap
15. Tn. Mustada 56 thn ♂ Mangkenda Demam Observasi febris Rawat inap
Anemia klinis
16. Ny. Dibelita Kulka 41 thn ♀ Pegunungan bintang Nyeri di alat Obs febris, G8P7A0 16-17 minggu, Rawat inap
kelamin Susp ISK

Total Pasien Jaga Malam IGD RSUD Yowari 16 orang

Rawat Inap : 4 orang
Rawat Jalan : 12 orang
Identitas Pasien
 Nama : Ny. Diana Oyaitouw
 No. DM : 06 70 96
 Umur : 20 Tahun
 Alamat : Jalan sentani, Harapan
 Pekerjaan :-
 Tgl MRS : 03 April 2017
 HP : Hari 1
 Jaminan : KPS
 ANAMNESA
 Keluhan Utama : Sesak

 RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan semakin berat sejak ± 2 minggu
yang lalu. Sesak pertama kali dirasakan sejak ± 2 bulan lalu (bulan februari). Pasien mengaku
selama 2 minggu ini, sesak dirasakan memberat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat,
pasien sulit berjalan jauh dan saat tidur lebih nyaman memakai dua bantal, namun pasien
tidak pernah kaget bangun malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluh batuk sejak ± 6
bulan lalu (bulan oktober), batuk berlendir, lendir berwarna putih dan sekarang berwarna
kuning kental. Keluhan batuk dirasakan semakin sering sejak ± 2 bulan lalu, terutama saat
bangun pagi, batuk darah (+) tidak sering, berupa sedikit bercak darah warna merah di lendir.
Saat batuk pasien mengaku disertai nyeri dada. Pasien tidak berobat ke Puskemas atau
Rumah Sakit, hanya minum madu yang disarankan oleh kakak pasien. Pasien juga mengeluh
demam hilang timbul sejak ± 6 bulan lalu, berkeringat malam walau tidak beraktivitas (-).
Mencret (+) sejak ± 2 bulan lalu, namun tidak setiap hari, isi mencret air + ampas makanan,
tidak ada lendir dan darah, ½-1 gelas air vit. Muntah (+) sejak ± 2 minggu lalu, tidak setiap
hari, isi air+makanan, lendir (-), darah (-), biasa diawali dengan batuk yang terus menerus.
Nyeri dan rasa tidak enak di perut (+), nyeri di tenggorokan saat menelan (+), dada juga
terasa nyeri dan panas saat menelan. BAK lancar, kencing warna kuning, nyeri saat BAK (-),
nyeri di pinggang kanan dan kiri (-). Keluhan nyeri kepala (-), pusing (+). Pasien juga
mengeluh badan terasa lemas, makan/minum: menurun sejak ± 2 minggu lalu, badan semakin
kurus sejak ± 6 bulan lalu, pasien mengaku BB nya 48 kg saat ditimbang tahun lalu.
 RPD : riwayat TB Paru (minum obat merah), tekanan darah tinggi, dan
asma disangkal oleh pasien dan keluarganya. Riwayat operasi sesar (+)
tahun 2012

 RPK : di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan batuk lama,
demam lama, mencret berulang dan muntah yang sama seperti yang
dialami pasien

 Riwayat sosial :
Pasien merupakan anak kedua dalam keluarga. Pasien tinggal di Jalan
Sentani, bersama keluarga. Pasien putus sekolah pada tingkat SMP. Saat
ini pasien tidak bekerja. Pasien sudah berhubungan seksual sejak umur 14
tahun, pasien memiliki seorang anak perempuan namun telah meninggal
pada usia 6 bulan dengan keluhan muntah dan mencret. Pasien mengaku
pernah berganti-ganti pasangan seksual. Merokok (+), alkohol (+).
 Status Generalis
Pem. Fisik
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : composmentis
TTV : TD: 100/60 mmHg, N: 112 x/m reguler, kuat angkat, R: 26 x/m, SB: 37.5°C , SpO2 : 96%
BB: 39 kg, TB: 150 cm, IMT= 17,3 kg/m2 (WHO: agak kurus)
 Kepala/leher : CA (-/-), SI (-/-), OC (+), faring hiperemis (-) pe > KGB (-)
 Thorax/Pulmo:
Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+) basah kasar di seluruh
lapang paru, wheezing (-/-)
 Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
Pem. Fisik
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
batas kanan jantung di ICS IV di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, sikatriks (+) di linea alba di bawah anulus umbilikus
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, H/L (ttb/ttb)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3”, udem (-)
 Vegetatif : Makan/minum: menurun, BAB/BAK : diare intermiten/dbn.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 DDR : Negatif (-)

 WBC : 8.600/m2
 Rapid test HIV/ : reaktif
 PROBLEM LIST
 Sesak, batuk berdahak (warna dahak kuning), hemoptoe, nyeri dada,
demam, diare kronik, muntah, nyeri di tenggorokan dan dada terasa panas
saat menelan (kandidiasis esofageal), badan lemas, napsu makan menurun
 Wasting sindrom: berat badan pasien turun > 10% BB awal (BB awal: 48
kg, BB saat ini 39 kg, selisih 9 kg, BB turun ± 20% ) + diare kronik
 Takikardi, takipneu, Oral candidiasis (+), pem > KGB (-), Rhonki basah
kasar +/+, nyeri tekan (+) di regio epigastrium
 Rapid test HIV: reaktif
 Diagnosa
 B20 stadium klinis IV
 Suspect TB Paru
 PENATALAKSANAAN

 IVFD RD5 20 tpm

 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
 Inj. Ondancentron 3 x 1 amp (IV)
 Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
 Gliseril guaikolat 3 x 1 tab (PO)
 Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
 Cotrimoksazole 1 x 960 mg (PO)
 Fluconazole 1 x 200 mg
Planning

 Konseling + ARV
 Darah lengkap
 Foto Thorax
 Cek BTA SPS