Case Report

20 September 2018
IDENTITAS PASIEN
 Nama : By.Ny. AJ
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 0 hari
 Alamat : Karawaci
 No. RM : 1332565
 Tgl Masuk RS : 8 Sep 2018; 15.02 WIB
 Tgl Keluar RS : 8 Sep 2018; 18.30 WIB
 Keadaan Keluar : Meninggal Dunia
Anamnese
 Keluhan Utama : Sesak

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Bayi rujukan dari RSIA Asyifaa a.i sesak
nafas tidak lama setelah lahir. Bayi lahir pukul 12.00
secara SC a.i KPD sekitar 30 menit, UK aterm. Bayi
lahir tidak segera menangis, A/S: 5/6, BBL: 3800
gram, ketuban hijau kental. Bayi masih tampak
sesak dan mulai tampak sianosis. Bayi lahir dari ibu
dengan riwayat infertil 12 tahun
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Tangis  Kepala dan Leher :
merintih CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor
2mm/2mm, RC (+/+), Sianosis
 Aktivitas : Gerak kurang
Sentral (+)
aktif
 Thorax : retraksi (+)
interkostal dan epigastrium
 Tanda tanda Vital : Pulmo : rh (-/-), wh (-/-), Ves
N : 127 x/i Cor : S1S2 reg, Bising (-)
RR : 48 x/i  Abdomen : soepel, NT (-), BU
(+), turgor kembali lambat, tali
T : 35 ºC pusat kehijauan
SpO2 : 80% dengan O2 1 lpm  Genitalia : laki-laki, anus (+)
BB : 3620 gram  Ekstremitas : Akral dingin,
nadi lemah, Sianosis (+) pada
Skala Nyeri : 0 seluruh ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
(8/9/2018; 13.47)

 Darah Rutin
Hb/Leu/Eri/Ht/Tromb :
20,7/21300/5,7/64/193
 GDS : 199
Diagnosa Awal

NCB-SMK BBLSC + Asfiksia Berat +

Neonatal Infection

Diagnosa Banding
Susp. Sepsis Neonatorum
Tatalaksana
 Konsul SpA  No tidak aktif, No lain 3x tidak
diangkat  lapor via WA (+), jawaban (-)
 Terapi sementara sesuai dengan terapi dari RS
Asyifaa :
- O2 sesuai SpO2  jika masih sesak pasang
CPAP
- IVFD D10% 6 tpm mikro
- Ij. Ranitidin 2x6 mg
- Ij. Aminofilin 4x6 mg
- Ij. Cefotaxim 3x100 mg
- Ro Thorax jika perburukan
Tanggal S O A
8/9/2018 Tampak biru, N : 100 - 120 x/i Syok
17.12 pucat (+), RR : Gasping Hipovolemik dd/
Dr. Jaga Tangis T : 36 °C Syok Sepsis +
merintih, NCB-SMK
gerakan Sianosis Sentral (+) BBLSC +
lemah, Thorax : retraksi (+) interkostal dan Asfiksia Berat +
refleks lemah epigastrium dalam (+) Susp. PJB +
Pulmo : rh (-/-), wh (-/-), ves (+/+)
Susp. HMD
Cor : S1S2 reg, murmur (+)
Abd: soepel, BU(+), Turgor kembali lambat
Ekst: Sianosis (+) pada seluruh ekstremitas,
nadi lemah, CRT > 3 det

P Lapor SpA  3x tidak diangkat

Menerima jawaban dari SpA via WA :

Intubasi pasien

Melakukan persiapan intubasi  Terpasang ETT 3,5 dengan kedalaman 9

cm (17.18 WIB)  ETT terhubung dengan ventilator mode PC, PEEP 5, FiO2
40%, PC above 17-18, RR: 35-40 x/i  HR: 120 x/i; RR: 65 x/i; SpO2 65-
70%

Saran: Loading NaCl 0,9% 40 cc

Tanggal S O A P
8/6/2017 Apneu, HR: 120 x/i Asfiksia Lapor SpA via
17.50 Sianosis RR: on Bagging Berat dd/ telp 3x tidak
Dr. Jaga Berat T: 36 °C Respiratory diangkat
SpO2: 20-30% Distress e.c
HMD dd/ Advis dr. jaga :
Sianosis Sentral (+) PJB Sianotik - Bagging
Thorax: Simetris, P:Ves + Syok hingga SpO2 >
(+/+), rh(+/+), wh (-/-); C: Hipovolemik 90%
S1S2 reg, Bising (-) dd/ Syok - Monitor KU
Abd: Tali pusat hijau (+), Sepsis dan TTV
Turgor kembali lambat, CRT
> 3 det
Ekst: Akral dingin, nadi
lemah, Sianosis pada seluruh
ekstremitas
Tanggal S O A P
8/6/2017 Apneu, HR: 40 x/i Exitus Pemulasaraan
18.00 Bradikardi RR: on Bagging Jenazah
Dr. Jaga COD:
Start RJP 3:1 + Adrenalin 0,03 Cardiac Lapor SpA
mg/kgBB + Loading NaCl 0,9% arrest pada terkait bayi
20cc/kgBB  HR: 55x/i, Pulse RDS + Syok meninggal dunia
(+), RR on Bagging  RJP 3:1 Sepsis +
+ Adrenalin 0,03 mg/kgBB  Susp. HMD
HR: 40 x/i, Pulse (-)  RJP 3:1 + Susp PJB
+ Adrenalin 0,03 mg/kgBB  Sianotik
HR: 70 x/i, Pulse (-)  RJP 3:1 pada NCB-
+ Adrenalin 0,03 mg/kgBB  SMK
HR: 80 x/i, Pulse (-)  RJP 3:1 BBLSC
+ Adrenalin 0,03 mg/kgBB 
HR (monitor) 0 x/i, RR: 0 x/i,
SpO2 tidak terukur, bunyi
jantung (-), pupil dilatasi max,
reflek batuk (-)  bayi
dinyatakan meninggal dunia di
hadapan keluarga dan perawat
TERIMAKASIH
 Dalam merujuk Neonatus
pastikan STABLE
 Sugar & Safe Care  cek GDS (hipoglikemi/hiperglikemia
 risiko kejang) dan kondisi aman dengan inkubator
transport (jika tidak ada, bisa gunakan plastik atau PMK)
 Temperature  Suhu tubuh neonatus dalam keadaan stabil
 Airway  Saluran nafas terjaga (ada NCH, retraksi, sianosis
/ tidak  jika bermasalah pastikan gunakan O2, Neopuff
atau Ventilator transport)
 Blood kondisi TD (hipotensi/hipertensi), nilai CRT, akses
vaskular harus ada (jika akses vascular bermasalah bisa
pasang kateter umbilical)
 Laboratory  hasil lab (Leukosit, CRP, AGD)
 Emotional Support  Motivasi orang tua untuk tindakan
rujuk