Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kardinah

Tegal

Seorang Bayi Perempuan Dengan Asfiksia Sedang,

Neonatal Infeksi, dan Neonatus Aterm
Pembimbing : dr. Hery Susanto, Sp.A

Nathania Kosuhary 030.12.188 LAPORAN KASUS

 DATA PASIEN AYAH IBU

Nama By. Ny. NK Tn. L Ny. NK

Umur 1 hari 44 tahun 42 tahun

Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan

Alamat JL. Kramat RT 02/RW 02 Kramat, Tegal

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - S1 D3

Pekerjaan - PNS Bidan

Penghasilan - Rp. 4.000.000,- Rp 2.500.000,-

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi -
IDENTITAS
No. RM 868639 LAPORAN KASUS
 Keluhan •Menangis kurang
Utama kuat

Keluhan • Tampak sesak

Tambahan

ANAMNESIS LAPORAN KASUS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

saat lahir bayi tidak segera menangis,

Bayi perempuan
datang dari RB terdengar merintih, gerakan bayi
Rahma ke NICU kurang aktif, tangan dan kaki bayi
RSUD Kardinah terlihat lemas, serta tampak biru pada
seluruh tubuh

Tangisan bayi dilakukan

Dirujuk masih kurang kuat
resusitasi
dan tampak sesak

ANAMNESIS LAPORAN KASUS

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• Belum dapat dievaluasi • X Penyakit jantung bawaan

X Asma
X Riwayat penyakit batuk-batuk
lama atau pengobatan flek paru
X Riwayat diabtes melitus
X Riwayat kejang berulang

ANAMNESIS LAPORAN KASUS

 RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN SOSIAL
EKONOMI • PNS penghasilan ± Rp 4.000.000,- per
Ayah
bulan.
Rumah pribadi

• Keadaan
10 x 15 m2 • Bidan dengan penghasilanlingkungan
± Rp rumah
Ibu
2.500.000,- per bulan. • Sanitasi
• Ventilasi
atap genteng, dinding tembok,lantai keramik • Pencahayaan
Penghasilan tersebut baik
menanggung
dibersihkan hidup
tiap hari, 3 matahari masuk, udara
cahaya
orang, kedua
dapat keluar orang tua
masuk • Kesan : Sosial Ekonomi BAIK
pasien, dan pasien
sendiri
jarak septiktank dengan WC 10 m

ANAMNESIS LAPORAN KASUS

 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PEMERIKSAAN PRE
NATAL
Riwayat darah tinggi

Makan
perdarahan 3x
Lauk pauk
Anemia
sehari
kencing manis
ANC rutin,
ringan,
Panggul
sempit,
Riwayat Kehamilan dan Perawatanimunisasi
dokter
kejang saat kehamilan
obsgyn Pre Natal
TT Baik
2X, Rutin USG
infeksi saat kehamilan
Kehamilan
pertama,1
sayur
tahun menikah,
ketuban pecah dini
usia 23 tahun
buah
riwayat minum obat tanpa resep dokter&jamu-jamuan
ANAMNESIS LAPORAN KASUS
 Tempat kelahiran
• RB Rahma

RIWAYAT
Penolong persalinan
Cara persalinan
KEHAMILAN
• dokter spesialis obsgyn
• Partus Spontan dengan Ekstraksi Vacum
Masa gestasi • 39 minggu, G1P0A0
Air ketuban : • Keruh
Plasenta
Kesan: Neonatus aterm,• tidak
lahir spontan
terdapat dengan
lilitan pada bantuan
saat kelahiran
Berat badan lahir
ekstraksi vacum, bayi• dalam
3050 gramkeadaan tidak bugar.
Panjang badan lahir • 48 cm
Lingkar kepala • 33 cm
Keadaan lahir • tidak segera menangis dan tampak biru
Nilai APGAR • 5-6
Kelainan bawaan
• tidak ada
Penyulit/ komplikasi • Kala II Lama

ANAMNESIS LAPORAN KASUS

 Riwayat
Riwayat • Pertumbuhan : Berat lahir 3050 gram,
Pertumbuhan• Pasien belum pernah
Pemeliharaan • panjang
belum dapat dievaluasi.
badan 48 cm, lingkar kepala
Postnatal
dan 33 cm dan lingkar dada 32 cm.
diimunisasi sejak lahir
Perkembangan • Perkembangan : riwayat
Anak karena keadaannya
perkembangan belum dapat di evaluasi
Corak • sejak lahir
Ibu G1P0A0, tidak
pasien sehat,
adalah anak
Riwayat Imunisasi
Reproduksi pertama dan berjenis kelamin
sehingga imunisasi
Ibu perempuan
ditund
Riwayat Makan • Ibu memberikan ASI dengan cara
Riwayat diperah kedalam botol dan diberikan
dan Minum melalui OGT.
Keluarga • Ibu pasien tidak menggunakan KB.
Berencana

ANAMNESIS LAPORAN KASUS

 SILSILAH KELUARGA

ANAMNESIS LAPORAN KASUS

 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Maret 2017, pukul
11:35 WIB, di Ruang NICU
Menangis
Berat badan •• kurang kuat reguler, kuat, isi
•3050 gram
150 x/menit
Nadi
sekarang cukup
Gerak • kurang aktif
TANDA
ANTROPO
KU
METRI Laju nafas •• (+)
VITAL Retraksi
Panjang badan
70 x/menit reguler
sekarang
Kejang • (-) •48 cm
Suhu
Sianosis • 36,7
• (-)
oC, Axilla

Lingkar Kepala
Pucat
sekarang
SpO2
• (-)
•34
• 96 %
cm
PEMERIKSAAN Ikterik • (-)
FISIK
LAPORAN KASUS
 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Maret 2017, pukul
11:35 WIB, di Ruang NICU
Superior Inferior
Kulit •
• Tampak pucat (-), sianosis (-), ikterik (-).
Inspeksi: Pergerakan dinding toraks kiri-kanan simetris, retraksi subcostal (+) minimal.
Akral Dingin
Paru Kepala
Refleks Oral
-/-
•
•
•
Palpasi: Simetris tidak ada hemithoraks yang tertinggal, areola mammae penuh benjolan 5 mm.
• Refleks Hisap : (+)↓
Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan -/-
• mesosefali, UUB teraba datar tidak tegang, mollage (+), kaput suksedaneum (-), sefal
Auskultasi: Suara napas vesikuler
hematom (-) (+/+), ronki basah halus (-/-), wheezing (-/-).
Akral Sianosis -/-
• Refleks Rooting: (+)↓
• Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak. -/-
Status
Jantung
Rambut
• Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS V 1 cm midklavikula sinistra.
• Hitam,
• Perkusi: Tidak dilakukan tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
pemeriksaan
CRT
generalis <2” • Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop<2”(-).
Refleks
Mata -/- •Moro
Inspeksi: Tampak buncit, tali pusat sudah terlepas, hernia umbilikal (-).
•• Konjungtiva
Tidak
(+) normal. dilakukan
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-).
Oedem
Abdomen • Auskultasi: Bising usus -/-
• Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba.
• Perkusi: Timpani.
Tonus Otot Hidung
Normotonus • Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), pernafasan cuping hidung (+)
Normotonus

Trofi Otot
Vertebrae Refleks Palmar
Telinga Normotrofi
• Spina bifida (-), meningokel (-)
Normotrofi
•• Normotia,
(+) discharge (-/-), recoil (segera/segera)
Grasp
Ref. Fisiologis
Genitalia
Mulut
+ +
• Bibir kering (+), bibir sianosis (-), stomatitis
• Jenis kelamin perempuan
normoglossia.
(-), mukosa hiperemis (-), lidah

Ref. Patologis
Refleks Plantar • (+)
Leher
- -
• Pendek, simetris, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)
PEMERIKSAAN
Anorektal Grasp•
FISIK
Anus (+), diaper rash (-)
LAPORAN KASUS
 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Maret 2017, pukul
11:35 WIB, di Ruang NICU

PEMERIKSAAN
KHUSUS
LAPORAN KASUS
 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Maret 2017, pukul
11:35 WIB, di Ruang NICU

Maturitas Bayi Aterm 39 Minggu

PEMERIKSAAN
KHUSUS
LAPORAN KASUS
 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Maret 2017, pukul
11:35 WIB, di Ruang NICU

Mesosefali

PEMERIKSAAN
KHUSUS
LAPORAN KASUS
 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Maret 2017, pukul
11:35 WIB, di Ruang NICU
Parameter Skor

0
Prematuritas 1 01 2
Partus tindakan (SC, forcep, vakum ekstraksi, sungsang)

Frekuensi Napas
Ketuban tidak normal
< 60 x/menit
Cairan amnion berbau busuk 60-80 x/menit > 080
1
x/menit
Downe
Gupte
Bell Score
Score
Squash Score
Kelainan bawaan 0
Retraksi Tidak ada retraksi
Ibu demam Retraksi ringan Retraksi
0 berat
Asfiksia 1

Preterm Asfiksia (APGAR menit 1 ≤ 6) 20

Sianosis menetap
Sianosis
Berat badan lahir rendah Tidak sianosis Sianosis hilang dengan O2 0
walaupun diberi O2
Partus lama 1
Infeksi tali pusat 0

Riwayat penyakit Ibu 0

Vagina tidak bersih Penurunan ringan udara 0
Air Entry
Riwayat penyakit kehamilan Udara masuk Tidak ada udara masuk
masuk
KPD Kesan: < 4 = 0

Obs.Neonatal Infeksi
Total Skor 3
Dapat didengar dengan 0 Dapat didengar tanpa alat
Merintih Tidak merintih Kesan: < 4 =
stethoscope bantu
Total Skor 3 Obs.Neonatal Infeksi

PEMERIKSAAN
KHUSUS
LAPORAN KASUS
 Laboratorium Darah 25/03/2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin
HASIL LABORATORIUM 14.0
Laboratorium Darah 22/03/2017
g/dl 12.7 – 18.7

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 9.6 103/µl 5.0 - 20.0

Hemoglobin 15.3 g/dl 12.7 – 18.7

Hematokrit 39.1 Kimia%Klinik 23/03/2017 47-75
Kimia Klinik 22/03/2017
Leukosit 19.7 103/µl 5.0 - 20.0

Trombosit 139.000 103/µl 229 – 553

Hematokrit 44.0 % 47-75
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Eritrosit Pemeriksaan
4.5 Hasil 106/µl Satuan Nilai Rujukan
4.3-6.3
Trombosit 80.000 3
10 /µl 229 – 553

RDW Eritrosit 14.6 4.8 % 106/µl – 14.5

11.54.3-6.3

Natrium
Natrium 131.6
125.7 Mmol/L
Mmol/L 132-147
132-147
MCV RDW 87.5 15.2 U % 122 – 14.5
98 - 11.5

MCV 91.1 U 98 - 122

MCH 31.3 Pcg 33 - 41
Kalium
Kalium 5.424.21 Mmol/L
Mmol/L 3.6-6.1
3.6-6.133 - 41
MCH 31.7 Pcg
MCHC 35.8 g/dl 31 - 35

MCHC 34.8 g/dl 31 - 35

Kimia klinik
Kimia Klinik Klorida
Klorida 106.9
97.9 Mmol/L
Mmol/L 95 - 95
116- 116
Billirubin direk 0.49 mg/dL 0-0.20
GDS 299.1 mg/dL 40-60

Billirubin total 10.4 mg/dL

Sero-Imunologi

PEMERIKSAAN
Billirubin indirekCRP 9.91 negatif
mg/dL 0-0.75
Negatif

PENUNJANG
LAPORAN KASUS
 Hasil Rontgen
Apex pulmo tenang

Infiltrate peribronkial (+)

COR CRT < 0,5

Renal out line samar

Psoas line simetris

Tak tampak batuk opak proyeksi traktus urinarius

Abdomen tak tampak kelainan

Kesan: Bronchitis

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
LAPORAN KASUS
 DAFTAR MASALAH
Bayi lahir spontan dengan bantuan ekstraksi vakum atas indikasi kala II lama

Lahir tidak segera menangis, merintih, kurang aktif, lemah, kebiruan

Menangis kurang kuat

Tampak sesak

Gerakan kurang aktif

Hasil pemeriksaan fisik : laju napas 70 x/menit, mollage +, pernapasan cuping hidung +,
retraksi subcostal minimal, reflex hisap dan rooting menurun

LAPORAN
Hasil pemeriksaan penunjang : Ht rendah, Trombositopeni, Hiperglikemia, KASUS
Hiponatremia
 ASFIKSIA DIAGNOSIS BANDING NEONATUS
NEONATAL
NEONATORUM INFEKSI ATERM
• Faktor janin • Durante partum • SMK(Sesuai
• Faktor ibu • Post partum Masa
• Faktor plasenta • Antepartum Kehamilan)
• BMK(Besar
Masa
Kehamilan )
• KMK(Kecil Masa
Kehamilan)

LAPORAN KASUS
DIAGNOSIS KERJA

NEONATUS ASFIKSIA
ATERM SEDANG

NEONATAL
INFEKSI

LAPORAN KASUS
 TATALAKSANA
NON MEDIKAMENTOSA MEDIKAMENTOSA

• Monitor tanda vital dan • IVFD D10% 12 tpm

keadaan umum bayi • Inj Cefotaxime 2x150 mg I.V
• Oksigenasi, pasang O2 CPAP • Inj Ca-Glukonat 1x0,6 mL I.V
Nasal/Ventilator PEEP 6, Fio2
30 %.
• Pasang OGT
• Diet : ASI : 8 x 5-10 mL
• Edukasi keluarga pasien
mengenai penyakit, terapi dan
komplikasi yang mungkin.
LAPORAN KASUS
 PROGNOSIS
ad vitam •Dubia ad bonam

ad fungsionam •Dubia ad bonam

ad sanationam • Dubia ad bonam

LAPORAN KASUS
 PEMERIKSAAN ANJURAN

Gula
Darah CRP
IT Ratio darah Elektrolit
lengkap ulang
sewaktu

LAPORAN KASUS
 PERJALANAN PENYAKIT

FOLLOW UP LAPORAN KASUS

TERIMAKASIH