CASE REPORT

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT

PENGGUNAAN ZAT MULTIPEL DAN PENGGUNAAN
ZAT PSIKOAKTIF LAINNYA, SINDROM
KETERGANTUNGAN

Nerissa Arviana Shita

1261050273

Pembimbing
dr. Gerald Mario Semen, SP.KJ, SH
dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ
dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Periode 27 Agustus – 29 September 2018
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta
Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta
 Nomor rekam medis : 045722
 Nama pasien : Tn. A. G. H.
 Nama dokter yang merawat (DPJP) : dr. Herny Taruli
Tambunan,
M.Ked(KJ), Sp.KJ
 Nama dokter muda : Nerissa Arviana
Shita
 Masuk RS pada tanggal : 23 Agustus 2018
 Rujukan / datang sendiri / keluarga : Rujukan
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. A. G. H.
 Tempat, Tanggal Lahir : Binjay, 4 November 1987
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : India Punjabi
 Agama : Islam
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Status Perkawinan : Menikah
 Alamat : Jalan Yos Sudarso No. 82 RT 02 RW 02, Kel. Taba Koji
Kec. Lubuk Linggau Timur Kab. Lubuk Linggau, Sumatera
Selatan

RIWAYAT PSIKIATRI
 Autoanamnesis : 31 Agustus 2018, pukul 15.00 WIB (Ruang Rawat Inap RSKO)
4 September 2018, pukul 15.30 WIB (Ruang Rawat Inap RSKO)
17 September 2018, pukul 10.30 WIB (Ruang Rawat Inap RSKO)
Keluhan Utama
Pasien ditangkap oleh BNN pada hari Kamis, 23
Agustus 2018 di rumah temannya karena
penyalahgunaan shabu dan ganja. Pasien merasa
tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien ditangkap oleh BNN pada hari Kamis, 23 Agustus 2018 di
rumah temannya
• Pasien sedang tidak menggunakan shabu dan tidak mengalami
keluhan apapun
• 1 minggu yang lalu menggunakan shabu dengan cara dihisap
sebanyak 0,4 mg
• 1 hari yang lalu menggunakan ganja sebanyak 1 linting
• Pasien terpengaruh dengan lingkungan tempat tinggal pasien
dahulu
• Lingkungan teman kerja pasien karena pasien sering berpergian ke
luar kota (Sumatera) dan beberapa teman pasien mempunyai zat-
zat tersebut sehingga pasien lebih mudah untuk mendapatkannya
dengan alasan untuk pekerjaan
• Setelah ayah pasien meninggal, pasien merasa dikucilkan oleh ibu
dan kakak pasien
Riwayat Gangguan Psikiatri
• Pasien mengaku pernah mendengar bisikan
maupun melihat sesuatu yang aneh
• Pasien belum pernah berobat ke psikiater untuk
menghentikan penggunaan obat sebelumnya
Riwayat Gangguan Medik
• Disangkal
Skema Perjalanan Penggunaan Zat Psikoaktif
 Riwayat
• Pasien tidak pernah mengalami masalah
Perkembangan pertumbuhan dan perkembangan
Fisik
Riwayat • Masa kanak – kanak: Tidak ada masalah
Perkembangan • Masa remaja : Tidak ada masalah
• Masa dewasa : Tidak ada masalah
Pribadi
• Pendidikan terakhir pasien adalah SMA PGRI 4
Riwayat Bogor jurusan IPS dan ditempuh hingga kelas 3.
Pasien juga sempat kuliah di UNAS S1 Fakultas
Pendidikan Ekonomi Jurusan Manajemen tetapi hanya
sampai semester 3
 • Setelah lulus SMA, pasien sempat kuliah sambil
Riwayat bekerja sebagai wartawan selama 1 tahun
Pekerjaan • Setelah itu, pasien melanjutkan bisnis keluarga di
bidang textile

Riwayat • Pasien mengaku menjalankan sholat 5 waktu dan

Kehidupan ke mesjid saat sholat jumat namun pasien sering
melewatkan sholat subuh karena telat bangun
Beragama
Riwayat
• Pasien sudah menikah. Pasien memiliki 2 orang
Psikososial dan anak
Perkawinan
Riwayat Keluarga

Laki-laki

Perempuan
Melakukan
Penyalahgunaan zat
Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

 Tinggal di rumah  Hubungan dengan

dengan dengan ayah saudara-saudaranya
dan ibu mertua, kakak tidak cukup baik
ipar, istri, anak,  Memiliki cukup banyak
keponakan, dan teman di komplek yang
pembantu bukan seorang pemakai
 Begitu dekat dengan  Periang
ayahnya dan anak-
anaknya
Status Mental
Deskripsi Umum
 Penampilan
 Seorang laki-laki berusia 30 tahun dengan penampilan fisik
sesuai usianya. Pada saat wawancara, pasien memakai kaos
berwarna gelap lengan pendek dan celana pendek. Kebersihan
diri dan kerapihan baik. Postur tubuh membungkuk, suara pasien
pelan, dan ekspresi wajah pasien terlihat cukup tenang
 Kesadaran
 Kesadaran Neurologis : Komposmentis
 Kesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu
 Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Sebelum Wawancara : Pasien tenang
 Selama Wawancara : Pasien tenang dan menjawab
pertanyaan yang diberikan serta terdapat kontak mata selama
wawancara
 Sesudah Wawancara : Pasien dapat diajak bersalaman
 Sikap Terhadap Pemeriksa
 Cara Berbicara
 Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang
diajukan. Pasien berbicara dengan baik dan lancar serta
runtut
 Gangguan Berbicara
 Tidak terdapat gangguan bicara
Alam Perasaan
 Mood : Eutimia
 Afek
 Arus : Normal
 Stabilitas : Stabil
 Kedalaman : Dalam
 Keserasian : Serasi
 Pengendalian Impuls : Terkendali
 Ekspresi : Sesuai
 Dramatisasi : Tidak ada

Gangguan Persepsi
 Halusinasi : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
 Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual) : Baik
 Proses Pikir
 Arus Pikir
 Produktivitas : Pasien menjawab sesuai pertanyaan
 Kontinuitas Pikir : Koheren
 Hendaya Berbahasa : Tidak ada
 Isi Pikir : Tidak ada waham

 Pengendalian Impuls
 Terkendali, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang

 Daya Nilai : Baik

 RTA : Tidak terganggu
 Tilikan : Derajat 6
 Reabilitas : Dapat dipercaya
Pemeriksaan Fisik
Status Internus
Status Neurologis
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Hasil Nilai Normal
Urine Hasil Nilai Normal
23 Agustus 2018 LED 10 mm/jam < 10 mm/jam
Benzodiazepine Negatif Negatif
Hemoglobin 13,7 g/dL 13-16 g/dL

Leukosit 7.500 sel/uL 5.000-10.000 sel/uL Cannabis Negatif Negatif

Hematokrit 42 vol% 40-48 %

Opiate Negatif Negatif
Trombosit 351.000 sel/uL 150.000 – 400.000 sel/uL
Amphetamine Negatif Negatif
Eritrosit 4,93 juta sel/uL 4,5-5,5 juta sel/uL

Basofil 0% 0-1 % MDMA Negatif Negatif

Eosinofil 2% 1-3 %

Neutrofil Batang 3% 2-6 %

Neutrofil Segmen 56 % 50-70 %

Limfosit 35 % 20-40 %
Foto Thorax PA
Monosit 4% 2-8 %
Hasil : Suspek limfadenopati hilus kiri
SGOT 10 u/L < 25 u/L

SGPT 15 u/L < 30 u/L

Gula Darah Sewaktu 104 mg/dL 70-140 mg/dL

Ureum 15 mg/dL 10-50 mg/dL

Kreatinin 0,86 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL

10 September 2018 12 September 2018

Anti HIV Hasil Nilai Normal Sputum Hasil Nilai Normal

Tes I Non reaktif Non reaktif BTA I Negatif Negatif

Tes II Non reaktif Non reaktif BTA II Negatif Negatif

Tes III Non reaktif Non reaktif BTA III Negatif Negatif
Evaluasi Multiaksial
 Aksis I
 F19. F1x.2 (Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif
Lainnya, Sindrom ketergantungan)
 Aksis II
 Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan retardasi
mental
 Aksis III
 Tidak ada (none)
 Aksis IV
 Masalah dengan lingkungan sosial dan keluarga
 Aksis V
 GAF 80-71 = gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll
Daftar Masalah

Organobiologi

• Tidak ada

Psikiatri / psikologi

• Khawatir dengan anak-anaknya dan istrinya

Sosial / keluarga

• Lingkungan tempat tinggal dan kerja pasien

• Pasien merasa dikucilkan oleh ibu dan kakak pasien
 Terapi
• Sertaline 1 x 50 mg (po)
• Clozapine 1 x 25 mg (po)
• Risperidone 2 x ½ tab (po)
Farmakoterapi • Trihexyphenidyl (THP) 2 x ½ tab (po)

• Memotivasi pasien untuk dapat meminum obat secara teratur

• Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
masalah dan meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi
masalah tersebut
• Menjauhkan diri dari teman, benda, tempat, dan hal lain yang
Psikoterapi dapat memicu keinginan untuk mengkonsumsi zat psikoaktif lagi
• Memberi pasien motivasi dalam mengikuti program rehabilitasi
• Memberikan pasien pengertian bahwa berhenti menggunakan
NAPZA adalah untuk dirinya sendiri
 • Memotivasi pasien untuk menjalani komunikasi terhadap
lingkungan dan membuka diri
• Menganjurkan pasien untuk melakukan kegiatan-kegiatan positif
seperti olahraga, mengikuti kegiatan sosial, dan melakukan hobi
positif
Sosioterapi • Memotivasi untuk mencari teman baru yang bisa memberikan
dampak positif bagi pasien

• Membantu keluarga pasien untuk memahami dan mengetahui

mengenai kondisi pasien
• Memberikan pengertian kepada keluarga untuk tidak bertengkar
dengan pasien, memotivasi keluarga agar keluarga terus
Terapi mendampingi pasien, dan mendukung pasien melakukan tindakan
keluarga positif
Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam: dubia

 Ad sanationam: dubia
 Laporan Follow Up Pasien
4 September 2018, 15.30 WIB
 S : Tidak ada keluhan

 O : Keadaan umum baik, mood eutimia, afek serasi, halusinasi (-),

waham (-)
 A : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, sindrom
ketergantungan
 P :

 Sertaline 1 x 50 mg (po)

 Clozapine 1 x 25 mg (po)

 Risperidone 2 x ½ tab (po)

 Trihexyphenidyl (THP) 2 x ½ tab (po)

17 September 2018, 10.30 WIB
 S : Pasien merasa sering ngantuk dan kangen sama anak-anaknya

 O : Keadaan umum baik, mood eutimia, afek serasi, halusinasi (-),

waham (-)
 A : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel

dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, sindrom ketergantungan

 P :

 Sertaline 1 x 50 mg (po)

 Clozapine 1 x 25 mg (po)

 Risperidone 2 x ½ tab (po)

 Trihexyphenidyl (THP) 2 x ½ tab (po)

TERIMA KASIH