Laporan Jaga IGD

Kamis , 27 September 2018

Dokter Onsite :
Dr. dr. Sulaiman Yusuf, Sp.A (K)

Dokter Muda:
Amanda Putra, Atia Biladina, Isna
Magfirah, M. Dipi Abdallah

Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2018
 Divisi Arafah 1 Jejaring Konsul JUMLAH
Baru
Rekap Pasien DPJP Raber DPJ Raber
P
Anak
Alergi 0 1 0 0 0 1
28 September
2018 Respi 8 3 2 3 0 16
Neuro 3 0 3 0 2 9
Nefro 6 0 0 1 0 7
HOM 4 0 2 2 1 9
Infeksi 2 0 4 0 1 7
Kardio 1 2 1 5 2 11
TKPS 0 3 0 0 0 3
Endokri 2 0 0 0 0 2
n
Gastro 2 0 1 0 0 3
Nutrisi 2 9 0 4 0 15
PICU 4
NICU Level Level Level Jejaring 16
2A :6 2B :6 3:4 :0
POC 4 Thalasemia 5 Hemofili :
0
 Data pasien masuk
No. Identitas Tanggal Tanggal Diagnosis DPJP
pasien masuk konsul
1 Shabira 27 sept 27 sept -Kejang demam simplex ec Neuropediatri
Arrumaisha 2018 2018 rinofaringitis
2. MHD. Raja 27 sept 27 sept DD/ 1. Efusi pleura sinistra Respirologi
Ijlal 2018 2018 2. Tumor paru sinistra

3. Ulul Azmi 27 sept 27 sept -Sangkaan asianotik CHD ec Kardiologi

2018 2018 DD/ 1. TOF
2. TGA
4. Zulnia Afriana 27 sept 27 sept - ITP HOM
2018 2018

5. Zahid Afif 28 Sept 28 Sept -Kejang demam kompleks Neuropediatri

2018 2018
6. Rahmad Lianda 28 Sept 28 Sept -Kejang Demam Neuropediatri
2018 2018 -Tonsilitis akut
7. M. Hekar 28 Sept 28 Sept Susp difteri tonsil IPT
2018 2018
 IDENTITAS
• Nama : Muhammad Raja Ijlal
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 26 Juli 2005
• Umur : 13 Tahun 2 Bulan 1 Hari
• Alamat : Lambaro Skep
• No. CM : 1-18-48-90
• Tanggal Masuk : 27 September 2018, jam 20.35
• Tanggal Pemeriksaan : 27 September 2018, jam 21.00
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Batuk berdahak

Keluhan Tambahan :
Lemas, tidak nafsu makan, penurunan BB, demam berulang

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien kiriman dokter spesialis anak dengan keluhan batuk berdahak lebih dari 2
minggu SMRS. Batuk dirasakan lebih berat bila posisi tidur, batuk berlangsung
semenjak pasien dirawat inap di RSUDZA pada tanggal 14/9/2018 dan pulang tanggal
19/9/2018. Pasien juga mengeluhkan lemas semenjak pasien pulang rawatan (1 minggu)
di rumah. Pasien lemas tidak sanggup berjalan, sehari-hari di rumah pasien lebih
banyak tiduran. Pasien juga tidak nafsu makan semenjak pasien sakit. Pasien makan 2-
3 sendok makan tiap kali makan. Pasien juga mengeluhkan demam berulang sejak 2
minggu terakhir, selama 1 minggu di rumah, pasien sudah mengalami 2 kali periode
demam. Sesak napas tidak dikeluhkan pasien semenjak pemasangan WSD. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pasca pemasangan WSD dan pulang rawatan dari RS tanggal
19/9/2018 dengan diagnosa efusi pleura sinistra.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

Riwayat Penggunaan Obat:

-Paracetamol 3x cth II
-Ambroxol 90mg (3 x 1 tab)
-Cetirizin 30 mg (3 x 1 tab)
-Rhinofed 3x 1 tab

.
 ANAMNESIS
Riwayat kehamilan dan persalinan
• Ibu pasien selama hamil rutin kontrol dibidan. Selama hamil ibu pasien sehat,
tidak mengalami sakit apapun. Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara, lahir secara
sectio caesarea atas indikasi kehamilan lewat waktu dengan berat badan lahir 3700
gram.
Riwayat Alergi :
• Tidak ada riwayat alergi
Riwayat Imunisasi :
• Pasien imunisasi Hb0, Polio, Hib, BCG, DTP, MMR
Riwayat Perkembangan :
• Pasien kelas 2 SMP memiliki banyak teman, tidak ada kendala dalam pergaulan.
Riwayat nutrisi
• Pasien makan makanan keluarga namun 2 minggu terakhir pasien tidak nafsu
makan.
 Riwayat perjalanan penyakit

1 minggu 27 september 2018

2 minggu SMRS 20.35 WIB
SMRS

Masuk
Batuk berdahak
RSUDZA
Lemas
Pemasangan WSD Tidak nafsu makan
atas indikasi efusi BB menurun
pleura Riwayat demam
berulang

8
 TANDA VITAL
Kesadaran E4M6V5 (Compos mentis)

Tekanan darah 100/60 mmHg

100 x/menit, regular, t/v cukup, kuat
Nadi
angkat
Frekuensi Nafas 26 x/menit,

Temperatur Aksila : 36,4ºC

 Data Antropometri
• BBS : 32 kg
• BBI : 37 kg
• TB : 145 cm
• BB/U : 71% (wasted)
• TB/U : 93,54 % (median)
• BB/TB : 86,14 % (underweight)
• LK : 52 cm
• LILA : 17 cm
• HA : 11 Tahun 2 bulan
Status gizi : Gizi Kurang
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Lingkar kepala 54 cm (Normocephali), rambut warna
hitam sukar dicabut
• Wajah : Simetris
• Mata : Mata cekung (-), Konj palpepra inf. tidak pucat, sklera
tidak ikterik, pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL (+/+),
RCTL (+/+)
• Telinga : Normotia, sekret tidak ada
• Hidung : Sekret tidak ada
• Mulut : Bibir kering, tonsil T1/T1 tenang
•Leher : Pembesaran KGB tidak ada
• Thorax anterior
I : Tidak simetris
P : Stem fremitus kanan tidak sama dengan Stem fremitus kiri, kiri melemah
P : Sonor/redup
A : Suara napas vesikuler, vesikuler melemah pada sisi kiri, wheezing tidak ada,
rhonki tidak ada
• Thorax posterior
I : tidak Simetris
P : Stem femitus kanan tidak sama dengan Stem femitus kiri, kiri melemah
P : Sonor/redup
A : Suara napas vesikuler, vesikuler menurun pada sisi kiri, wheezing tidak ada,
rhonki tidak ada
• Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler, Bising Jantung tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
I : Simetris (+), distensi (-), jejas (-), venectasi (-)
P : Nyeri Tekan pada regio suprapubik, organomegali (-), nyeri ketok
costovetebrae (-/-)
P : timpani, shifting dulness (-)
A : Peristaltik ada kesan normal

• Ekstremitas Superior Inferior

CRT 2’’/2” 2”/2”
Sianosis tidak dijumpai tidak dijumpai

• Genetalia
Alat kelamin : laki-laki tidak ada pimosis

• Anus dan perineum

Tidak diperiksa
 Laboratorium
27/09/2018
21/06/2018
Hematologi
Hematologi Nili Rujukan
Nilai Rujukan
RSUDZA
RSUDZA
Hemoglobin Hemoglobin 18,9
10,5 12,0 – 15,012,0
g/dL– 17,0 g/dL
54
31 37-47%
Hematokrit Hematokrit 45-55%
Eritrosit 5,5
3,9 4,2- 5,4 106/4,7-
mm6,13
Eritrosit 106/mm3
Leukosit Leukosit 11,3
8,2 4,5-10,5.104,5-10,5.10
3/
mm3 3/
mm3
Trombosit 285 150-450.103U/L
Trombosit 554 150-450.103U/L
MCV 99 80-100 fL
MCV 78 80-100 fL
MCH 35 27-31 pg
MCH 27 27-31 pg
MCHC 35 32-36 %
MCHC 34 32-36 %
RDW 19,5 11,5-14,5 %
RDW 13,5 11,5-14,5 %
Hitung Jenis
PDW Eosinofil 8,8
1 0-6% fL
Hitung Jenis Basofil 0 0-2%
Eosinofil Neutrofil Batang 00 2-6% 0-6%
Basofil Neutrofil Segmen 391 50-70% 0-2%
Limfosit
Neutrofil Batang 370 20-40% 2-6%
Monosit 23 2-8%
Neutrofil Segmen 56 50-70%
Limfosit 25 20-40%
Monosit 18 2-8%
Foto Thorax PA
Diagnosa Banding
1. Efusi pleura sinistra massive
2. Sangkaan massa paru kiri
+ Sangkaan TB paru
+ Gizi Kurang
+ Anemia Hipokrom Mikrositik
ec DD 1. Defesiensi Besi
2. Penyakit Kronis
Diagnosa Kerja
+Efusi pleura sinistra massive
+ Sangkaan TB paru
+ Gizi Kurang
+ Anemia Hipokrom Mikrositik
ec DD 1. Defesiensi Besi
2. Penyakit Kronis
KEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan anak

BB = 32 Kg
KC = 1500 + 2 (12) = 1740cc
 KEBUTUHAN NUTRISI

• Kebutuhan Kalori anak laki-laki 13 tahun

• BBI= 32 Kg
= (41-50) x 32 = 1312-1600 kkal/hari
• Kebutuhan Protein anak laki-laki 13 tahun
• BBI= 32 Kg
= 1,0 x 32
= 32 gram/hari
TATALAKSANA
• TATALAKSANA SUPORTIF
– O2 3 liter/menit SpO2 99%
– IVFD 2:1 20gtt/menit
– Diet 1500kkal + 32 gr protein
makan biasa 3x/hari
snack 2x/hari

• TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
– Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
 PLANNING
PLANNING
• DPJP : Respirologi
• Lab : GDS, Ur, Cr, elektrolit, albumin, protein
• CT Scan Thorax kontras dan Non Kontras
• Konsul bedah TKV
• Rawat ruangan arafah 1
Foto Klinis
TERIMA KASIH