Oleh

Ns Ni Nym Gunahariati, Skep. MM

Pengkajian :
Proses perolehan data langsung (data dasar dan data fokus),
dengan cara anamnese / wawancara dan pemeriksaan pisik

1) Data dasar : kumpulan data yang berisikan mengenai

status kesehatan pasien, kemampuan pasien untuk
mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

2) Data Fokus : data tentang perubahan-perubahan atau

respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap pasien.
Pengkajian Keperawatan :
merupakan tahap awal proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan pasien.

Fokus Pengkajian Keperawatan :

 Pengkajian keperawatan tidak sama dengan
pengkajian medis.
 Pengkajian medis difokuskan pada keadaan
patologis, sedangkan
 Pengkajian keperawatan ditujukan pada respon
pasien terhadap masalah-masalah kesehatan yang
berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
dasar manusia.
Tujuan Pengkajian Keperawatan:

1. Tujuan Umum : yaitu mengumpulkan data

yang berhubungan dengan pasien untuk
menegakan diagnosis keperawatan, kekuatan
(kemampuan) pasien dan rencana yang efektif
dalam perawatan pasien.
2. Tujuan Khusus :
1. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga.
2. Dasar menentukan diagnosis keperawatan.
3. Sumber informasi membantu mendiagnosis
masalah yang baru muncul.
4. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan
dan tindakan yang sesuai.
5. Dasar menentukan kebutuhan pasien dan keluarga
6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang.
7. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya
perawatan.
8. Memproteksi hak-hak legal.
9. Komponen sistem pelayanan pasien.
10. Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons pasien yang unik
terhadap masalah yg akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan
yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.
11. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa
sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan
pasien dapat dianalisis dan diidentifikasi.
12. Sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada
kondisi kesehatan pasien.
13. Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi
kesehatan pasien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian
intervensi keperawatan.
14. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
15. Untuk memberikan dasar dlm merumuskan rencana asuhan
keperawatan.
3. Tujuan Pengkajian menurut Fundamental
Keperawatan :
1) Menetapkan dasar data tentang
kebutuhan pasien
2) Menetapkan masalah kesehatan
3) Menetapkan pengalaman yang berkaitan
dg status kesehatan
4) Menetapkan praktek kesehatan
5) Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup
yang dilakukan pasien
Pengumpulan data :
Pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara
sistematis dan terus menerus untuk menentukan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses

keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi pasien.

Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan

diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta
tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.

Proses Pengumpulan data

1. Initial assessment : dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (
Pengkajian awal )
2. Ongoing assessment : pasien dirawat secara terus-menerus serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment ).
1. Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan pasien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan
dan kesehatan pasien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langah-langkah berikutnya.
1. Data Subjektif :
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak
bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,
ide klien tentang status kesehatannya.
Misalnya : tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

2. Data Objektif :
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik.
Misalnya : frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema,
berat badan, tingkat kesadaran.
Kesimpulan :
 Data subyektif : data yang didapat dari pasien
langsung melalui pengamatan langsung

 Data obyektif : data yang didapat dengan cara

diukur/ pengukuran
 Jaga kerahasiaan
 Perkenalan diri perawat
 Lakukan Identifikasi
 Jelaskan tujuan wawancara
 Jaga kontak mata
 Lakukan Komunikasi Therapeutik
 Usahakan tidak tergesa- gesa
1. Lengkap :Data yang terkumpul harus lengkap guna
membantu mengatasi masalah pasien yang
adekuat.
Misal : pasien tidak mau makan selama 3 hari.
Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai
masalah pasien tersebut dengan menanyakan hal-
hal sebagai berikut:
 apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu
makan atau disengaja?
 Apakah karena adanya perubahan pola makan
atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon
pasien mengapa tidak mau makan.
2. Akurat dan nyata
 Untuk menghindari kesalahan, perawat harus berfikir secara
akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa
yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ,ada tidaknya validasi terhadap semua data
yang mungkin meragukan.

 Apabila kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data

yang dikumpulkan, perawat harus berkonsultasi dengan
perawat yang lebih mengerti.
 Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering
menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat
berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien
selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat.
 Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang
diberikan, jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh
perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu
merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data
yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk
menetapkan kondisi pasien.

 Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada

saat pengkajian.
3. Relevan :
 Pencatatan data yang komprehensif
menyebabkan banyak data yang harus
dikumpulkan, menyita waktu dalam
mengidentifikasi.
 Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan
membuat data komprehensif tapi singkat dan
jelas.
 Dengan mencatat data yang relevan sesuai
dengan masalah pasien, yang merupakan
data fokus terhadap masalah pasien dan
sesuai dengan situasi kasus.
1. Data primer adalah sumber utama data (primer) dan
perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya
mengenai masalah kesehatan pasien.( data dari
pasien langsung )

2. Data sekunder : data dr orang terdekat, informasi

dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri,
anak, teman pasien, dll ( data dari orang lain )
jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misal:
bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya
1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
2. Riwayat penyakit : Pemeriksaan fisik dan catatan
perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh
dari terapis.
3. Konsultasi :Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan
anggota tim kesehatan spesialis Informasi tersebut dapat
membantu menegakkan diagnosa.
4. Hasil pemeriksaan diagnostik : hasil pemeriksaan
laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat
sebagai data objektif dapat disesuaikan dgn masalah
kesehatan klien.
5. Perawat lain :Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan
kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi
kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya.
6. Kepustakaan :Untuk mendapatkan data dasar pasien yang
komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang
berhubungan dengan masalah klien.
1. Wawancara (interview)
2. Pengamatan (Observasi )
3. Pemeriksaan fisik ( pshysical assessment )
4. Studi Dokumentasi
1 Wawancara :
adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien,
Tujuan :
 Memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah
keperawatan pasien, serta untuk menjalin hubungan antara
perawat dengan klien.
 Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi
dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan,
 Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih
lanjut selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan

komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang
kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan
interaksi- komunikasi terapeutik.

 Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun

non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

 Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting

dalam pengumpulan data,
 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
dengan pasien adalah :
1. Menerima keberadaan pasien sebagaimana adanya.
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara
bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa
aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
tepat/sesuai,cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Jenis wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung.
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :
1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda
b. Penampilan pasien berbeda
c. Pasien dalam keadaan cemas, nyeri, kondisi menurun
d. Pasien mengatakan bhw ia tdk ingin mendengar ttg suatu hal
e. Pasien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal lain tdk fokus ke pasien
g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2. External :
a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar.
b. Kurangnya privacy.
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara.
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
2 Pengamatan atau Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
pasien.
Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat
indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran.

Tujuan :adalah mengumpulkan data tentang masalah yang

dihadapi pasien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan

secara terinci kepada klien
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan
pemeriksaan fisik pasien untuk menentukan
masalah kesehatan pasien.

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan

berbagai cara, diantaranya adalah :
1 Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan

cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan.

Hasilnya seperti : Mata kuning (ikterus),

terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dll.
2. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
melalui perabaan terhadap bagian-bagian
tubuh yang mengalami kelainan.
Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi
(patah/retak tulang), dll.
3 Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
melalui pendengaran. Biasanya menggunakan
alat yang disebut dengan stetoskop.

Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi

jantung, suara nafas, dan bising usus.
4 Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti
reflek hammer untuk mengetahui reflek
seseorang .
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik klien.

Misalnya : kembung, batas-batas jantung,

batas hepar-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll.
 Bayi baru lahir normal adalah bayi yang baru lahir
dengan kehamilan atau masa gestasinya dinyatakan
cukup bulan (aterm) yaitu 36–40 minggu. ( Neonatus)
 Dikatakan bayi 0-<1tahun
 Anak Balita umur 1-5 Tahun
 Anak Pra Sekolah Umur 6 - 9 Tahun
 Anak Remaja umur 10-18 tahun
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran secara umum
tentang asuhan keperawatan pada Neonatus dan
Anak.
2. Tujuan Khusus:
a. Mampu memahami tentang bayi baru lahir
serta gangguan yang mungkin terjadi pada
bayi barulahir dan Anak
b. Mampu mengidentifikasi penilaian awal dan
langkah esensial bayi baru lahir dan
perawatan anak
c. Mampu melaksanakan pengkajian terkait
dengan bayi baru lahir dan pengkajian anak
Pengkajian Neonatus :
a.Aktivitas
b.Sirkulasi
c.Eliminasi
d.Makanan atau cairan
e.Neurosensori
f.Pernafasan
g.Keamanan
h.Seksualitas
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa
hari pertama. Bayi tampak semi-
koma,saat tidur dalam meringis atau
tersenyum adalah bukti tidur dengan
gerakan mata cepat (REM) tidur sehari
rata-rata 20 jam.
 Rata-rata nadi apical 120-160 dpm (115 dpm
pada 4-6 jam, meningkat sampai 120 dpm pada
12-24 jam setelah kelahiran)
 Nadi perifer mungkin melemah,murmur jantung
sering ada selama periode transisi, TD berentang
dari 60-80 mmHg (sistolik)/40-45 mmHg
(diastolik)
 Tali pusat diklem dengan aman tanpa rembesan
darah,menunjukan tanda-tanda pengeringan
dalam 1-2 jam kelahiran mengerut dan
menghitam pada hari ke 2 atau ke 3.
 Abdomen lunak tanpa distensi,bising usus
aktif pada beberapa jam setelah kelahiran.
 Urine tidak berwarna atau kuning
pucat,dengan 6-10 popok basah per 24 jam.
 Pergerakan feses mekonium dalam 24 sampai
48 jam kelahiran.
 Berat badan rata-rata 2500-4000 gram.
 Penurunan berat badan di awal 5%-10%
 Mulut: saliva banyak,mutiara Epstein(kista
epithelial)dan lepuh cekung adalah normal
palatum keras/margin gusi,gigi prekosius
mungkin ada.
 Lingkar kepala 32-37 cm,fontanel anterior dan
posterior lunak dan datar, Kaput suksedaneum
dan molding mungkin ada Selama 3-4 hari, Mata
dan kelopak mata mungkin edema, Strabismus
dan fenomena mata boneka sering ada.
 Bagian telinga atas sejajar dengan bagian dalam
dan luar kantus mata(telinga tersusun rendah
menunjukan abnormalitas ginjal atau genetik)
 Pemeriksaan neurologis : adanya reflek
moro,plantar,genggaman palmar dan
babinski, respon reflex di bilateral/sama (reflex
moro unilateral menandakan fraktur klavikula
atau cedera pleksus brakialis),gerakan bergulung
sementara mungkin terlihat.Tidak adanya
kegugupan,letargi,hipotonia dan parese.
 Takipnea khususnya setelah kelahiran sesaria
atau presentasi bokong.
 Pola pernapasan diafragmatik dan abdominal
dengan gerakan sinkron dari dada dan
abdomen(inspirasi yang lambat atau perubahan
gerakan dada dan abdomen menunjukan distress
pernapasan)pernapasan dangkal atau cuping
hidung ringan,ekspirasi sulit atau retraksi
interkostal.(ronki pada inspirasi atau ekspirasi
dapat menandakan aspirasi)
 Warna kulit:akrosianosis mungkin
ada,kemerahan atau area ekomotik dapat
tampak di atas pipi atau di rahang bawah
atau area parietal sebagai akibat dari
penggunaan forsep pada kelahiran
 Sefalohematoma tampak sehari setelah
kelahiran
 Ekstremitas:gerakan rentang sendi normal
kesegala arah,gerakan menunduk ringan atau
rotasi medial dari ekstremitas bawah,tonus
otot baik.
 Genitalia wanita : Labia vagina agak
kemerahan atau edema,tanda vagina/hymen
dapat terlihat, rabas mukosa
putih (smegma)atau rabas berdarah
sedikit (pseudo menstruasi) mungkin ada.

 Genitalia pria :Testis turun, skrotum tertutup

dengan rugae, fimosis biasa terjadi(lubang
prepusium sempit, mencegah retraksi
foreksim ke glan)
1. Riwayat Pranatal
 Perlu ditanyakan pada ibu apakah ada
tanda-tanda resiko tinggi saat hamil seperti
terinfeksi TORCH, berat badan tidak naik,
preeksklamsi dan lain - lain serta apakah
kehamilannya dipantau berkala.

 Kehamilan risiko tinggi yang tidak ditangani

dengan benar dapat mengganggu tumbuh
kembang anak. Dengan mengetahui riwayat
prenatal maka keadaan anaknya dapat
diperkirakan
2. Riwayat Kelahiran
Perlu ditanyakan pada ibu mengenai cara
kelahiran anaknya, apakah secara normal
dan bagaimana keadaan anak sewaktu lahir.
Anak yang dalam kandungan terdeteksi sehat
apabila kelahirannya mengalami gangguan
(cara kelahiran dengan tindakan seperti
forceps, partus lama) maka gangguan
tersebut dapat mempengaruhi keadaan
tumbuh kembang anak.
3. Pertumbuhan Fisik
Untuk menentukan keadaan pertumbuhan fisik
anak, perlu diperlakukan pengukuran antropometri dan
pemeriksaan fisik.

Pengukuran antropometri yang sering digunakan di

lapangan untuk memantau tumbuh kembang anak adalah
TB, BB, dan lingkar kepala.

Sedangkan lingkar lengan dan lingkar dada baru digunakan

bila dicurigai adanya gangguan pada anak.

Apabila petugas akan mengkaji pertubuhan fisik

anak"maka petugas tersebut cukup mengukur TB, BB, dan
lingkar kepala. Meskipun tidak semua ukuran antropometri
digunakan
4. Perkembangan Anak
 Tumbuh kembang optimal adalah tercapainya
proses tumbuh kembang yang sesuai dengan
potensi yang dimiliki oleh anak.
 Dengan mengetahui penyimpangan tumbuh
kembang secara dini sehingga upaya-upaya
pencegahan, stimulasi dan penyembuhan
serta pemulihannya dapat dilakukan sedini
mungkin pada masa-masa peka proses
tumbuh kembang anak,
 Sehingga hasilnya dapat diharapkan akan
tercapai (Depkes RI, 2009).
 Pertumbuhan dan perkembangan anak :
a) Anak pada usia 3-6 bulan mengangkat kepala
dengan tegak pada posisi telungkup.
b) Anak pada usia 9-12 bulan berjalan dengan
berpegangan.
c) Anak pada usia 12-18 bulan minum sendiri dari
gelas tanpa tumpah.
d) Anak pada usia 18-24 bulan mencorat-coret dengan
alat tulis.
e) Anak pada usia 2-3 tahun berdiri dengan satu kaki
tanpa berpegangan, melepas pakaian sendiri.
f) Anak pada usia 3-4 tahun mengenal dan
menyebutkan paling sedikit 1 warna.
g) Anak pada usia 4-5 tahun mencuci dan
mengeringkan tangan tanpa bantuan (Depkes RI,
2009).
MATUR SUKSMA