PENDERITA DENGAN:

HEMIPARESE DEXTRA SPASTIK ET CAUSA POST SNH

(STROKE NON HAEMORRHAGIC) DENGAN PARESIS
NERVUS CRANIALES VII DEXTRA SENTRAL DAN N. XII
DEXTRA SENTRAL, DISFUNGSI N. IX DAN X DEXTRA,
AFASIA MOTORIK DAN GANGGUAN KESEIMBANGAN

MODERATOR : DR. ERNA SETIAWATI, M.SI.MED., SP.KFR

YOSIA ISKANDAR 22010116220352

DEVINA DEA EMANUELA 22010116220355
FAWZIA HAZNAH N I 22010116220341
 IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Tn. T
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tempat/Tgl Lahir : 12 Agustus 1938
• Usia : 79 Tahun
• Alamat : Jl. Kanfer Utara III, Kelurahan Pedalangan
• Pekerjaan : Pensiunan ABRI
• Pendidikan : Sarjana
• Agama : Kristen
• No CM : C233363
• Tanggal Periksa : 18 April 2018

• Alloanamnesis dengan istri pasien di poli rehabilitasi medik tanggal 18 april 2018
• Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kanan
+ ½ bulan yang lalu,
pasien tiba-tiba tidak
bisa bicara, namun masih
dapat memahami
perintah. Nyeri kepala (-
), pusing (-),
mual/muntah (-), kejang
(-), penurunan kesadaran
(-), makan dan minum
masih dapat dilakukan
secara mandiri dan tidak
tersedak. Pasien masih
dapat berjalan dan
beraktivitas seperti
biasa
ANAMNESIS
keesokan harinya, pasien tiba-
tiba lemah di anggota gerak
kanan atas dan bawah saat di
kamar mandi sehingga tidak
bisa mengangkat gayung,
Pasien masih tidak bisa bicara,
tetapi mengerti jika diajak
bericara. Pasien segera
dibawa ke RS Banyumanik lalu
dirujuk ke RSDK dan dirawat di
HCU selama 10 hari. Setelah
perawatan, pasien pulang dan
dapat berjalan tanpa alat
bantu.
Saat ini pasien dapat
berjalan mandiri sejauh ±
10 meter. Di dalam rumah
ada undakan 1 anak
tangga, pasien dapat
melewati undakan dengan
perlahan- lahan. Makan
dan minum dilakukan
secara mandiri. Tersedak (-
). BAK BAB dilakukan
secara mandiri, ngompol (-
). Pasien masih merasa sulit
untuk menggerakkan
anggota gerak kanan.
 ANAMNESIS

• AKTIVITAS FUNGSIONAL :
• Pasien dapat makan dan minum secara mandiri. Pasien juga BAB dan BAK secara mandiri di
kamar mandi tanpa mengompol. Pasien masih belum dapat mandi sendiri karena tangan sulit
mengangkat gayung dan menggosok badan, pasien belum dapat sikat gigi atau menyisir rambut
sendiri. Pasien dapat memakai baju kaos dan celana pendek secara mendiri, namun
menggunakan baju lengan panjang atau berkancing dan celana panjang harus dibantu keluarga.
 ANAMNESIS

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: • RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

• Riwayat hipertensi (-) • Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
sebelumnya
• Riwayat diabetes mellitus (-)
• Riwayat hiperlipidemia (-) • Riwayat hipertensi (-)

• Riwayat merokok (+) 1 bungkus per hari • Riwayat diabetes mellitus (-)
selama >50 tahun • Riwayat hiperlipidemia (-)
 ANAMNESIS

RIWAYAT SOSIAL RIWAYAT HOBI DAN

EKONOMI
Pasien merupakan pensiunan ABRI.
Pasien tinggal dengan istri dan
memilki satu anak yang sudah tidak
tinggal bersama karena tinggal
dengan keluarganya di luar kota.
Pembiayaan pasien menggunakan
BPJS.
GAYA HIDUP
• Hobi :memelihara burung dan
menulis, namun semenjak sakit
pasien belum bisa melakukan
hobinya kembali karena sulit
menjangkau kandang burung yang
letaknya tinggi dan pasien belum
bisa memegang bolpoin dengan
tangan kanan.
HARAPAN
Dapat berbicara yang jelas,
berpakaian dan berhias
secara mandiri, berjalan lebih
jauh dan dapat melakukan
hobi seperti sebelumnya.

KESAN SOSIAL EKONOMI : CUKUP • perkumpulan di gereja dan sering

berkumpul setiap hari minggu.
pasien masih rutin berkumpul di
gereja dengan diantar oleh
keluarganya.
 PEMERISAAN FISIK
• STATUS PRESENS
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis, gcs= e4m6 v suspek afasia
motorik
• Postur :
• Anterior : Bahu , pinggang, lutut dan tumit tampak simetris
• Lateral : Tidak tampak scoliosis, kifosis thorax normal,
lordosis lumbal normal.
• Posterior : Bahu, pinggang, lutut dan tumit tampak simetris
• Gait : Berjalan sendiri tanpa alat bantu, hemiparetic
gait (+)
 PEMERIKSAAN FISIK

• TANDA-TANDA VITAL
• TD :120/80 mmhg
• Nadi : 72 x/menit
• RR : 18 x/menit
• Suhu : afebris
• BB/TB : 62 kg /160cm (bmi : 24.21 kg/m2  normoweight ); gizi baik
 PEMERIKSAAN FISIK

• STATUS INTERNUS
• Kepala : Mesosefal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor ø 3 mm/3 mm, strabismus (-/-),
refleks cahaya (+/+)
• Hidung : Sekret (-), deviasi (-), bentuk (n), nafas cuping hidung (-)
• Mulut : Sianosis (-)
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil t1-t1
• Lidah : Atrofi (-), fasikulasi (-)
• Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• THORAKS : • Cor:
• Pulmo: • Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
• Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, • Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V
retraksi suprasternal (-), retraksi medial midclavicula Cinistra,
interkostal (-) tidak kuat angkat
• Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, • Perkusi : Batas kiri 2 cm medial
• Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru midclavicula line sinistra SIC V,
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Batas atas SIC III linea
suara tambahan ronkhi (-), parasternal sinistra, Batas
wheezing (-) kanan linea parasternalis dekstra
• Auskultasi : BJ i dan ii reguler, murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• ABDOMEN :
• Inspeksi : Datar
• Palpasi : Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus normal
 STATUS NEUROMUSKULOSKELETAL

• GANGGUAN KOMUNIKASI
• Afasia : (+)
• fluent [-], comprehension [+], repetition [-], naming[-]
 NERVUS CRANIALIS

• NI : Normosmia • N III, IV,VI :

• Ptosis (-/-)
• N II : Visus normal
• Gerak bola mata baik ke segala arah
• Lapangan pandang kesan baik
• Strabismus (-/-)
• Kesan tidak buta warna
• Refleks cahaya langsung (+/+), tidak
• NV :
langsung (+/+) • Sensorik : Refleks kornea (+/+), sensasi
• Funduskopi tidak dilakukan dahi, pipi dagu
• Motorik : Kekuatan m. Temporalis,
m.Masseter, m. Pterigoideus (+/+)
 NERVUS CRANIALIS

• N VII :
• Sensorik : Sensasi 2/3 anterior lidah; manis (+/+),
asin (+/+) , asam (+/+)
• Motorik:
• Saat istirahat, kesan sudut bibir kanan jatuh ke bawah
• Mengerut dahi (+/+) simetris
• Menutup mata (+/+) simetris
• Lagophtalmus (-/-)
• Menggembungkan pipi (+/+) simetris
• Mencucukan bibir (+/+) asimetris (bibir sedikit
mencong ke kiri)
• Memperlihatkan gigi tersenyum (+/+) asimetris (sudut
bibir kanan sedikit tertinggal)
 NERVUS CRANIALIS

• N VIII : Mampu mendengar gesekan jari sama baik • N XI :

antara kanan dan kiri, kesan baik. Tes rinne
normal, tes weber tidak ada lateralisasi, tes • Kekuatan m.Trapezius (5/5)
swabach sama dengan pemeriksa.
• Kekuatan m.Sternocleidomastoideus (5/5)
• N IX : Sensasi 1/3 posterior lidah; dalam batas
normal • N XII :
• N IX, X : • Saat istirahat, lidah di tengah
• Saat istirahat : Uvula di tengah, arcus faring simetris saat
istirahat • Saat menjulur, lidah deviasi ke kanan,
• Saat fonasi : Uvula di tengah, arcus faring simetri • Tremor (-), fasikulasi (-), atrofi papil lidah (-),
• Refleks muntah : (+)
• TOR-BSST : (+)
• Kekuatan lidah (↓/N )
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Ekstremitas
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik Gerak + menurun + + menurun +
Shoulder abd. : 4 Shoulder abd. : 5
Shoulder flex. : 4 Shoulder flex. : 5 Hip flex. : 4 Hip flex. : 5
Elbow flex : 4 Elbow flex : 5 Knee ext. : 4 Knee ext. : 5
Kekuatan Elbow ext : 4 Elbow ext : 5 Knee flex : 4 Knee flex : 5
Wrist flex : 3 Wrist flex : 5 Ankle dorsoflex : 4 Ankle dorsoflex : 5
Wrist ext : 3 Wrist ext : 5 Ankle plantar flex : 4 Ankle plantar flex : 5
Finger flex: 2 Finger flex: 5
Tonus Asw1 normotonus Asw1 normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Reflek fisiologis +3 (biceps) +2 +3 +2
 EKSTREMITAS
Babinski (+) Babinski (-)
Chaddock (+) Chaddock (-)
Gordon (+) Gordon (-) Sensibilitas
Schaefer (+) Schaefer (-) • Sensibilitas dalam
Hoffman (+) Hoffman (-) Oppenheim (+) Oppenheim (-) batas normal
Reflek patologis • Proprioseptif : N/N
Tromner (+) Tromner (-) Gonda (-) Gonda (-) • Vegetatif : BAB
Bing (-) Bing (-) dan BAK dalam
Rossolimo (-) Rossolimo (-) batas normal
Mendel Mendel
Bechterew (-) Bechterew (-)
LGS pasif Shoulder: full Shoulder: full Hip; full Hip; full
Elbow: full Elbow: full Knee: full Knee: full
Wrist: full Wrist: full Ankle: full Ankle: full
Klonus + -
 EKSTREMITAS

• FUNGSI TANGAN KANAN KIRI • KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

• CYLINDRICAL GRIP DAPAT DILAKUKAN, KURANG KUAT BAIK
• Romberg test : +
• HOOK GRIP DAPAT DILAKUKAN, KURANG KUAT BAIK
• SPHERICAL GRIP DAPAT DILAKUKAN, KURANG KUAT BAIK • Romberg dipertajam : +
• LATERAL PINCH TIDAK DAPAT DILAKUKAN BAIK • Tandem gait : +
• TIP PINCH TIDAK DAPAT DILAKUKAN BAIK
• Timed up and go test : 21 s (N: 11-20 s)
• PALMAR PINCH TIDAK DAPAT DILAKUKAN BAIK
• Functional reach test : 15 cm (N : 15-25
cm)
• Finger to nose test : (-)
• MODIFIED BARTHEL INDEX
SCORING = 65
(KETERGANTUNGAN RINGAN)
 DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS
• Hemiparese dextra spastik dengan :
• Paresis nervus craniales VII dextra sentral dan N. XII dextra sentral.
• Disfungsi nervus craniales ix dan x dextra
• Afasia motorik
 DIAGNOSA FUNGSIONAL

• BODY STRUCTURE AND FUNCTION :

• PARTICIPATION :
• Hemiparese dextra spastik et causa post SNH (stroke non
haemmoragic) • Masih dapat berkumpul dengan kelompok di
• Paresis nervus craniales VII dextra sentral dan N. XII dextra gereja namun harus diantar keluarga.
sentral.
• Disfungsi nervus craniales ix dan x dextra • ENVIRONMENTAL : -
• Afasia motorik
• Gangguan keseimbangan • PERSONAL FACTORS :
• ACTIVITIES : • Pria, usia 79 tahun dengan riwayat merokok
• Tidak mampu menggosok gigi
> 50 tahun
• Aktivitas menyisir belum sempurna
• Memerlukan bantuan saat berpakaian terutama mengancingkan
baju dan memakai celana panjang
• Tidak mampu berjalan jauh secara mandiri > 10 m
• Tidak bisa menjalankan hobinya yaitu memelihara burung dan
menulis
 PROBLEM

• Hemiparesis dextra spastik

• Paresis N. Craniales VII dextra sentral dan N. XII dextra sentral.
• Disfungsi nervus craniales IX dan X dextra
• Afasia motorik
• Gangguan keseimbangan
• ADL personal
• ADL avokasional
 GOAL

• GOAL JANGKA PENDEK • GOAL JANGKA PANJANG

• Peningkatan kekuatan anggota gerak kanan
• Peningkatan artikulasi
• Bisa berdiri stabil dan berjalan tanpa adanya
gangguan keseimbangan
• Dapat melakukan aktivitas dengan sempurna
seperti menggosok gigi, menyisir rambut,
berpakaian.
• Dapat kembali melakukan hobi memelihara
burung dan menulis
 PROGRAM

• TERAPI WICARA
• FISIOTERAPI
• Latihan menelan
• Strenghtening exercise anggota gerak atas dan
anggota gerak bawah dextra • Latihan oromotor dan bicara
• Stretching exercise anggota gerak atas dan • SOCIAL WORKER
anggota gerak bawah dextra
• Active ROM exercise • Edukasi kepatuhan program

• OKUPASI TERAPI :
• Latihan activity daily living atau motorik halus
• Latihan keseimbangan
 EDUKASI

• Edukasi mengenai penyakit pasien dan kondisi kesehatan pasien

• Edukasi untuk latihan dan mengulang kegiatan pada saat program terapi di rumah
• Manajemen faktor risiko