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CASO CLÍNICO
DOCENTE:
Dr. Juan Salazar Pajares
ALUMNOS :
Tarrillo Murga, Kelvin Gean
Frank
Torrel Rabanal, Anabel
Vasquez Guevara, Hernan
Joselito
Vasquez Guevara, Veimer
Vasquez Mego, Elizabeth
• Varón de 72 años, albañil , procedente de Cajamarca.
• MOLESTIA PRINCIPAL: Cefalea, Afasia de expresión, alteración de conciencia
• TE: 10 días; FI: brusco; CURSO: progresivo
12/04/16: Esposa refiere que a las 5:00 pm paciente se encontraba realizando sus actividades diarias de mediano esfuerzo, donde presentó cefalea de
forma brusca que posteriormente paciente refiere que fue de tipo opresivo, de intensidad (5/10), holocraneana a predominio occipital , no se acompañó de
nauseas, vómitos, no interrumpió sus actividades ni sueño; no presento fiebre.
13/04/16:
5:30 pm: Vecino refiere que paciente se encontraba en una reunión donde menciono que cefalea persistía con mismas características, 10
minutos
después aproximadamente paciente aparentemente dormido en silla , fue despertado y presenta ligera confusión pero se reintegra, permaneciendo
sentado.
6:00 pm: Vecino refiere observar nuevamente a paciente aparentemente dormido, sin movimientos previos, sentado con brazos extendidos,
flácidos, y boca abierta, no cianosis perioral, al despertarlo, presenta apertura ocular normal, presentando dificultad para hablar y expresarse cuando le
hacían preguntas emitiendo sonidos incomprensibles, desorientado, aparentemente no entendía lo que le decían.
7:30 pm: es llevado al HRC por el Servicio de Emergencia, ingresa caminando, persiste habla incomprensible, no entiende ordenes y no responde
interrogatorio, en avaluación de funciones vitales presenta taquipnea, bradipnea y una PA de 100/60 mm Hg, no fiebre, Sat O2 normal, al examen físico
ninguna alteración. Recibe fluidoterapia con solución fisiológica, haloperidol y se indica una TAC cerebral y exámenes de laboratorio.
• 14/04/16: Paciente somnoliento, emite algunas palabras con dificultad, pero no oraciones completas, responde a interrogatorio , obedece ordenes,
con periodos de confusión con respuestas inapropiadas o incoherentes. Se le realiza TAC cerebral
• 15/04/16: Paciente despierto habla con fluidez, orientado en persona, parcialmente desorientado en tiempo, pero no en espacio, obedece ordenes,
responde interrogatorio alternando periodos con respuestas incoherentes y refiriendo olvidarse algunas palabras para expresarse, y demorando en algunas
respuestas., al examen neurológico presenta anomia y agrafia
• 16/04/16: Paciente es hospitalizado en el servicio de Medicina del HRC, persistiendo cuadro clínico, paciente refiere sentirse bien, sin molestias.
• 17/04: paciente orientado en tiempo y persona, persiste desorientado en espacio, refiere que parestesias desaparecieron junto con cefalea cuando ingresó
al servicio de emergencia y no recuerda el episodio que tuvo a las 7:30 pm del 13/ 04, ya no presenta anomia ni agrafia.
• 18/04: paciente orientado en tiempo, espacio y persona, no refiere ninguna molestia.
ANTECEDENTES
HTA hace 5 años
• SIGNOS VITALES: FR: 18 rpm, FC: 60 lpm, PA: 120/90, T: 36,5 C°
• APRECIACIÓN GENERAL:
• Paciente varón de 72 años de edad aparente, despierto, con facie indiferenciada, en aparente regular estado general, regular estado de hidratación y
regular estado de nutrición, en decúbito dorsal activo , ventila espontáneamente, con vía venosa periférica.
• Escleras ictericas: +/+++, Aparato cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, renal y urogenital sin hallazgos significativos.
Funciones superiores
Desorientado en espacio
Escleras ictéricas: Parcialmente desorientado en
+/+++ tiempo Afasia de expresión
Agrafia
Anomi
a
Alteraci
ón de
compre cefalea
nsión
intermit
Bradicardia
ente
sinusal
Apraxia
de
constru
cción
Babinski ausente
1. Minimental de
Folstein
• Escritura Copiar el
: dibujo:
Orientación temporal : 3
puntos. Orientación espacial : 0
Fijación
puntos. : 3 punto.
Atención y :3
cálculo Memoria puntos
Nominación : 3 puntos
Repetición : 0 puntos
Estrella de cinco Test del Comprensión : 1 punto
puntas: reloj: Lectura: 0 Escritura: 0: 3
Copia: 0
puntos
Puntuación: 16
Daño cognitivo
moderado
• Varón de 72 años, maestro de construcción, analfabeto, procedente de
Cajamarca
• crianza de cerdos
• siembra de hortalizas
• Antecedente familiar de neurocisticercosis
• Cefalea
• Desorientación
• Afasia de Expresión
• Agrafia
• Anomia
• Alexia
• Alteración de comprensión intermitente
• Apraxia de construccion
• Daño cognitivo moderado
• Bradicardia sinusal
• Ictericia
Periodo Periodo patogénico
Pre patogénico
HTA
Hijo con NCC
Crianza de cerdos
Siembra de
hortalizas
Consumo
agua cruda
07-02 11 12 13 14 15 16 17 18
DESORIENTACIO
CEFALEA AFASIA EXPRENSION
N ESPACIAL
ANOMIA AGRAFIA
Problemas de salud
P1. SINDROME CONFUSIONAL.
P2. SINDROME DE FUNCIONES
SUPERIORES. P3. CEFALEA
P4. ANTECEDENTE FAMILIAR DE
NEUROCISTICERCOSIS.
LISTA DE DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PLAN DE TRABAJO DX
1. Desorientación P1. SINDROME CONFUSIONAL
2. Afasia expresión. H1. ECV TAC
3. Agrafia - Isquémica
4. Anomia - Hemorrágica
5. Alexia H2. Neurocisticercosis TAC
6. Alteración de comprensión w. Blot
7. Apraxia de construcción. VSG
8. Minimental: 16/30 H3. TBC TAC
H4. Tumor cerebral TAC
VS
G
Rx
Pul
mo
nes
H5. Enf. Degenerativa
- Alzheimer TAC
- Demencia
Frontotemporal
1. Afasia expresión. P2. SINDROME DE
2. Agrafia FUNCIONES SUPERIORES H1. ECV TAC
3. Anomia - Isquémica
4. Alexia - Hemorrágica
5. Apraxia de construcción. H2. Neurocisticercosis TAC
6. Minimental: 16/30 w. Blot
VSG
H3. TBC TAC
H4. Tumor cerebral TAC
VS
G
Rx
Pul
mo
nes
H5. Enf. Degenerativa
- Alzheimer TAC
- Demencia Frontotemporal
DIAGNÓSTICO POR EL MÉTODO CLÍNICO
1. Desorientación
2. Afasia expresión.
3. Agrafia
4. Anomia
SÍNDROME CONFUSIONAL. 5. Alexia
6. Alteración de comprensión
7. Apraxia de construcción.
8. Minimental: 16/30
9. Afasia expresión.
10. Agrafia
11. Anomia
SÍNDROME DE FUNCIONES SUPERIORES. 12. Alexia
13. Apraxia de
construcción.
14. Minimental: 16/30
CEFALEA
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO
1. Vascular
a. Hemorrágico
b. Isquémico
2. Infección
a. Neurocisticercosis
b. Absceso cerebral
c. Tuberculosis cerebral
3. Tumoral
a. Primarios
b. Secundarios
4. Degenerativa
a. Enfermedad de
Alzheimer
b. Demencia vascular
1. CLÍNICA
Vomitos.
Territorio vascular :
Presencia de
• Antecedente de ACV. TAC:
coagulopatia
• Factores de Riesgo: HTA Hiperdensidad
s.
• Inicio y evolución: parenquimatosa.
Presencia de
Hiperaguda asociado a Perfil de coagulación: recuento
ECV HEMORRAGICO Malformacione
maniobra valsalva plaquetario, tiempo de
s.
(esfuerzo). tromboplastina parcial
Hemiplejía.
• Alteración de nivel de activada, tiempo de
Hemianestesia.
conciencia. protombina, dosage de
Desviación ocular al
• Afasia expresión. factores de coagulacion:
lado de la lesión.
Transtorno de la coagulación.
Si presenta el paciente No presenta el paciente EXAMENES AUXILIARES (TAC)
GLIOBLASTOMA • Cefalea • A veces: alteraciones psiquiátricas. Masa hemisférica mal definida, hemorragia focal.
MULTIFORME • Más frecuente en • Más frec en adultos
varones • Edad de presentación: 56 a TAC s/c: anillo con centro hipodenso, +-
60 años hemorragia, Ca++ raro.
• Frecu. Supratentorialmente TAC c/c: realce regular intenso pero heterogéneo.
TUMORES PRIMARIOS • Deterioro del nivel de
conciencia
2. IMAGENOLOGÍA:
• TAC cerebral
• RMN cerebral
1. EXAMENES DE
LABORATORIO
FECHA HTO Hb H FECHA LEUCOCITOS C S L M
En el año 2000, un grupo de expertos propusieron una serie de criterios diagnósticos basados
en 4 categorías:
• Criterios absolutos: permiten un diagnóstico inequívoco de la neurocisticercosis
• Criterios mayores: sugieren el diagnóstico, pero no confirman la enfermedad
• Criterios menores: son frecuentes pero no son específicos de la enfermedad
• Criterios epidemiológicos
Las manifestaciones
clínicas más
frecuente
En el cerebro, podemos
encontrar dos tipos de quistes:
Quiste racemoso
Quiste celuloso
hematoencefálica
Barrera
Evadir SISTEMA CAPA COMPUESTO
mecanismo
de NERVIOSO De linfocitos,
protección cel.plasmáticas
del huésped y
esosinofilos, IG
EFX
ALTERADA
EOSINOFIL
INACTIVACION DEL OS (FCEr)
COMPLEMENTO, CD23
DEPRECION DE
LINFOCITOS MACROFAGOS,
eacci
ó
Aspecto patológico. Cambios en
la neuroimagen
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO