Professional Documents
Culture Documents
Identifikasi Pasien
Nama: Adi Setio
Umur: 18 tahun
Jenis kelamin: laki laki
Anamnesis
Keluhan utama:
Luka robek di kepala kiri
Mekanisme trauma
Pasien dibawa ke rsmp karena luka robek di kepala kiri
akibatmain futsal. Pasien sedang ingin menendang
bola sambil berlari dan menabrak dinding. Kepala
pasien terbentur dinding, tidak ada penurunan
kesadaran, mual (-), muntah (-).
Primary survey
• A : Clear
• B : RR: 18x/menit, napas spontan
• C : TD: 130/80 mmhg Nadi 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup, kualitas baik, T: 36,8 C
• D: E4V5M6
Secondary survey
• Kepala: Normocepali.
• Mata: conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-), refleks cahaya (+), pupil
isokor (+)
• Thorax: simetris, dinamis, retraksi (-), BJ I/II (+) dbn, murmur (-),
gallop (-), vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)
• Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-), tympani, BU (+) normal
• Ektremitas: akral hangat.
Status lokalis
Anamnesis
Keluhan utama:
Luka robek digigit monyet
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan luka robek akibat terkena gigitan
monyet. Saat pasien ingin memasukkan motor ke rumah, pasien
di gigit monyet di bagian kaki belakang. Monyet tersebut monyet
peliharaan di rumah.
Primary survey
• A: Clear
• B: 22x/menit
• C: 120/80 mmHg, Nadi 110x/menit, T 36,5C
• D: E4M5V6
Keadaan spesifik
• Kepala: normocephali
• Mata: conjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
• Leher: pulsasi a. Carotis teraba
• Thorax: simetris, retraksi (-), jejas (-), BJI/II (+) normal
• Murmur (-) galoop (-) vesikuler (+) normal, wheezing (-)
• Abdomen: datar, tegang, bising usus (+)menjauh, nyeri tekan (-)
• Ekstremitas: akral hangat (+) CRT < 2 dt
Status lokalis