Columna Vertebralis

Struktur Columna Vertebralis Lumbal

Kolumna vertebralis (elastis)tersusun atas vertebra & diskus
intervertebralis yang diikat satu sama lain oleh kompleks
sendi faset, ligament-ligament dan otot paravertebralis.

Fleksibiltas & proteksi sumsum tulang belakang

+++ usia:
Diskus intervertebralis→jaringan fibrokartilago
yang padat & tidak teratur

Penonjolan faset →penekanan saraf

yang keluar dari kanalis spinalis →nyeri
sepanjang saraf tsb.
 Keluhan Utama

Nyeri pada bagian tulang belakang terutama diatas pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita umur 60 tahun konsul dari Ruang Penyakit Dalam Wanita RSUD
II Jayapura dengan keluhan nyeri pada pinggang bagian belakang. Nyeri yang
dirasakan hilang timbul. Nyeri bertambah berat saat dingin dan nyeri berkurang
jika pasien duduk dengan beralaskan bantal pada pinggang atau jika pasien
mandi dengan air panas. Nyeri yang menjalar disangkal pasien. Pasien
mengaku sudah merasakan nyeri sejak 5 tahun terakhir, namun memberat
sejak 3 hari SMRS. Tidak ada riwayat trauma dalam beberapa bulan atau
beberapa tahun terakhir. Namun pasien mengaku jatuh beberapa kali saat
pasien bermain voli ±5 tahun yang lalu. Pasien dirawat dengan diagnosa
Chronic Kidney Disease Stage V dan Hipertensi Grade II
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi
 Riwayat asma, asam urat, diabetes mellitus, penyakit jantung dan paru
disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan juga aktif dalam kegiatan
organisasi Bhayangkari. Aktivitas sehari-hari adalah ibu rumah tangga
yang mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu, mencuci baju,
mencuci piring, dsb. Pasien tidak merokok, tidak minum-minuman keras.
Terkadang pasien minum teh, dan tidak minum kopi. Pasien
mengkonsumsi pinang. Hubungan sosial dengan tetangga baik.
 Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kualitatif = Compos Mentis
Kuantitatif = GCS E4V5M6
Tanda Vital : TD = 140/80 mmHgN = 97x/m
RR = 22 x/m SB = 36,4ºC VAS = 2-3
BMI : (BB/TB2) : 95/1,62 = 37,10 kg/m2 (Obesitas Kelas II )
Kepala : Bentuk bulat, simetris
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Sekret (-)
Telinga : Sekret (-)
Mulut : Sekret (-)
Leher : Trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Jantung : S1-S2 normal, bising (-)
Paru-paru : Suara napas vesikuler, rhonki -/-
Wheezing -/-
Abdomen : Tampak cembung, bising usus (+) normal,
Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-
 Status Lokalis
Look
Gait pasien normal, tidak didapatkan adanya bekas lesi, bekas trauma dan
jaringan parut pada kulit sekitar tulang belakang area lumbosakral, gibus
negatif, kelainan kurvatura lumbal negatif, alignment tulang belakang lumbal
lordosis, simetris dan mobilitas positif kanan kiri

Feel
Suhu area lumbal sama dengan area sekitarnya, nyeri tekan paraspinal positif,
spasme otot paraspinal positif, palpasi vertebra dalam batas normal/
diskontinuitas tulang negatif.

Move
Pada gerakan aktif dan pasif pasien tidak didapatkan adanya keterbatasan/
dalam batas normal (dalam table status pemeriksaan fisiatrik musculoskeletal).
SLR test (-), Bragard test (-), Sicard test (-), Patrick’s Test (-), Kontra Patrick’s
Test (-).
 Status Muskuloskeletal
ROM MMT
CERVICAL
Pasif Aktif Normal Hasil Normal
Fleksi 00 - 400 00 - 400 00 - 400 5 5
Ekstensi 0-400 0-400 00 - 400 5 5
Lateral bending 00 - 450 00 - 450 00 - 450 5 5
kanan

Lateral bending 00 - 450 00 - 450 00 - 450 5 5

kiri

Rotasi kanan 00 - 500 00 - 500 00 - 500 5 5

Rotasi kiri 00 - 500 00 - 500 00 - 500 5 5

 Status Muskuloskeletal
ROM MMT
TRUNK
Pasif Aktif Normal Hasil Normal
Fleksi 00 - 800 00 - 700 00 - 850 5 5
Ekstensi 00 - 300 00 - 300 00 - 300 5 5
Lateral 00 - 300 00 - 300 00 - 300 5 5
bending kanan

Lateral 00 - 300 00 - 300 00 - 300 5 5

bending kiri

Rotasi kanan 00 - 450 00 - 450 00 - 450 5 5

Rotasi kiri 00 - 450 00 - 450 00 - 450 5 5

 Status Muskuloskeletal
Ekstremitas Superior ROM pasif ROM aktif ROM MMT
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Normal Hasil Normal
Shoulder Fleksi 0 - 1800 0-800 0 - 1800 0 - 1800 0 - 1800 5/5 5/5
Ekstensi 0 - 800 0-800 0 - 800 0 - 800 0 - 800 5/5 5/5
Abduksi 0-1800 0-1800 0-1800 0 - 1800 0 - 1800 5/5 5/5
Adduksi 0-450 0-450 0-450 0 - 450 0 - 450 5/5 5/5
External Rotasi 0 - 700 0-700 0 - 700 0 - 700 0 - 700 5/5 5/5

Internal Rotasi 0 - 900 0-900 0 - 900 0 - 900 0 - 900 5/5 5/5

Elbow Fleksi 0-1350 0-1350 0-1350 0 - 1350 0 - 1350 5/5 5/5
Ekstensi 0 - 1350 0 - 1350 0 - 1350 0 - 1350 0 - 1350 5/5 5/5
Pronasi 0-900 0-900 0-900 0 – 900 0 - 900 5/5 5/5
Supinasi 900-0 900-0 900-0 90 - 00 900 – 0 5/5 5/5
Wrist Fleksi 0-600 0-600 0-600 0 - 600 0 - 600 5/5 5/5
Ekstensi 0-700 0-700 0-700 0 - 700 0 - 700 5/5 5/5
Ulnar deviasi 0-300 0-300 0-300 0 – 300 0 - 300 5/5 5/5
Radius deviasi 0-200 0-200 0-200 0 – 200 0 - 200 5/5 5/5

Finger Fleksi Full Full Full Full Full 5/5 5/5

Ekstensi Full Full Full Full Full 5/5 5/5

Abduksi Full Full Full Full Full 5/5 5/5

Adduksi Full Full Full Full Full 5/5 5/5
 Status Muskuloskeletal
Ekstremitas Inferior ROM Pasif ROM Aktif ROM MMT
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Normal Hasil Normal

Hip Fleksi 0-1250 0-1250 0-1250 0-1250 0-1250 5/5 5/5

Ekstensi 0-150 0-150 0-150 0-150 0-150 5/5 5/5
Abduksi 0-450 0-450 0-450 0-450 0-450 5/5 5/5
Adduksi 25-00 25-00 0-250 0-250 0-250 5/5 5/5
Eks.Rotasi 0-450 0-450 0-450 0-450 0-450 5/5 5/5

End.Rotasi 0-400 0-400 0-400 0-400 0-400 5/5 5/5

Knee Fleksi 0-1300 0-1300 0-1300 0-1300 0-1300 5/5 5/5

Ekstensi 130-00 130-00 130-00 130-00 130-00 5/5 5/5
Ankle Dorsofleksi 0-200 0-200 0-200 0-200 0-200 5/5 5/5

Plantarfleksi 0-500 0-500 0-500 0-500 0-500 5/5 5/5

Eversi 0-150 0-150 0-150 0-150 0-150 5/5 5/5

Inversi 0-350 0-350 0-350 0-350 0-350 5/5 5/5
Toes Flexion Full Full Full Full Full 5/5 5/5
Ekstension Full Full Full Full Full 5/5 5/5

Big Toe Flexion Full Full Full Full Full 5/5 5/5
Ekstension Full Full Full Full Full 5/5 5/5
 Status Neurologik

TONUS OTOT :
TANDA PENINGKATAN TIK :
Spastik AGA (UE) (-/-), AGB (LE) (-/-)
sakit kepala (-), muntah (-),
Ashworth Spasticity Scale : 0,1, 1+,
kejang (-), penurunan kesadaran (-)
2, 3, 4

DEEP TENDON REFLEX :

BPR (+2/+2) SENSORY :
TPR (+2/+2) Kesan dalam batas normal
KPR (+2/+2)
APR (+2/+2)

REFLEKS PATOLOGI : PEMERIKSAAN FUNGSI

Babinsky (-/-) Chadok (-/-) CEREBELLUM :
Openheim (-/-) Hoffman (-/-) Kesan dalam batas normal
Tromner (-/-)
 Status Neurologik

TONUS OTOT :
TANDA PENINGKATAN TIK :
Spastik AGA (UE) (-/-), AGB (LE) (-/-)
sakit kepala (-), muntah (-),
Ashworth Spasticity Scale : 0,1, 1+,
kejang (-), penurunan kesadaran (-)
2, 3, 4

DEEP TENDON REFLEX :

BPR (+2/+2) SENSORY :
TPR (+2/+2) Kesan dalam batas normal
KPR (+2/+2)
APR (+2/+2)

REFLEKS PATOLOGI : PEMERIKSAAN FUNGSI

Babinsky (-/-) Chadok (-/-) CEREBELLUM :
Openheim (-/-) Hoffman (-/-) Kesan dalam batas normal
Tromner (-/-)
 Barthel Index
Feeding (makan) 10 Bladder (BAK) 10

Bathing (mandi) 10 Toilet use (menggunakan 10

WC)
Grooming (wanita: merias, laki: 10 Transfer (Berpindah tempat 15
bercukur) tanpa jarak)

Dressing (berpakaian) 10 Mobility (berpindah tempat 15

dg jarak)

Bowel (BAB) 5 Stairs (naik tangga) 10

Total 100 ( Independent )

 Low Back Pain et causa
Spondilosis Lumbalis (L4-L5)

DIAGNOSIS FUNGSI :
 Impairment : nyeri tulang belakang dan spasme
paraspinal area lumbal
 Disability : penurunan fungsi bagian tulang belakang
sehingga kemampuan duduk lama, berdiri
dan berjalan terganggu
 Handicap : tidak ada
 Medical : - Surgical : -

Rehabilitasi Medis :
R1 (Ambulation)
Penderita tidak mampu duduk terlalu lama karena nyeri namun tidak memerlukan
bantuan untuk berdiri dan bepindah tempat, mampu berjalan sendiri namun terkadang
disertai rasa sakit dan nyeri sehingga kemampuan berjalan tidak semaksimal orang
normal ketika menempuh jarak yang terlalu jauh
R2 (ADL)
Barthel Indeks : 100% Independen, pasien tidak memerlukan bantuan orang lain untuk
aktivitas sehari-hari.
R3 (Communication) R5 (Social Economy)
Pengucapan kata jelas. BPJS

R4 (Psychological) R6 (Vocation)
Pasien tidak mengalami gangguan Ibu Rumah Tangga dan anggota
psikis, penderita ingin cepat sembuh Bhayangkari
 Immediate Goals

Membantu pemulihan (mengurangi/menghilangkan) nyeri tulang

belakang, mencegah kekakuan otot-otot paraspinal

Ultimate Goals

Dapat duduk lama, berdiri dan berjalan seperti sediakala, ADL

(Activity Day Living) baik (independent berdasar barthel indeks).
 REHABILITATION MEDICINE PROBLEM :
P. Diagnosa : Spondilosis Lumbalis (L4-L5)
P.Terapi :-
P. Monitoring :-

SURGICAL PROBLEM :
P. Diagnosa :-
P. Terapi :-
P. Monitoring :-
 REHABILITATION MEDICINE PROBLEM

R1 (Ambulation )

P. Diagnosa : Low Back Pain (LBP)

P. Terapi : Infrared radiation area lumbalis
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
William Flexion Exercise
Lumbal Corset.
P. Monitoring : Bartel Indeks 100% (Independen)
Visual Analog Scale (VAS) = evaluasi status nyeri
GCS = 15
Vital Sign = dbn
MMT = meningkatkan kekuatan otot
 REHABILITATION MEDICINE PROBLEM

R2 (ADL) : Bartel Indeks kesan baik

P. Diagnosa : -
P. Terapi : Latihan kemandirian dalam ADL agar tidak terjadi
kemunduran
P. Monitoring : Bartel Indeks 100% (Independen)
GCS = 15
Vital Sign = dbn
MMT = meningkatkan kekuatan otot.
P. Edukasi : Menyarankan pasien untuk melakukan ADL
 REHABILITATION MEDICINE PROBLEM

R3 (Communication) : Kesan baik

P.Diagnosa : -
P.Terapi : -
P.Monitoring : -
P.Edukasi : -

R3 (Psychological) : Kesan baik

P.Diagnosa : -
P.Terapi : -
P.Monitoring : -
P.Edukasi : -
 REHABILITATION MEDICINE PROBLEM

R5 (Social Economic)
P.Diagnosa : -
P.Terapi : -
P.Monitoring : -
P.Edukasi : Edukasi & bimbingan kepada penderita dan
keluarga pasien untuk menjalankan home program
maupun program di RS.

R6 (Vocational) : Kesan Baik

P.Diagnosa : -
P.Terapi : -
P.Monitoring : -
P.Edukasi : -
PF : keterbatasan gerakan fleksi trunkus, gerakan fleksi tidak
maksimal