ASUHAN KEPERAWATAN NYERI

KEPALA(CEfALGIA)
 PENGERTIAN

• Sakit kepala atau cefalgia adalah nyeri atau sakit sekitar

kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta
perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang.
• Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan
penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (
neurologi atau penyakit lain), respon stress,
vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit
kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut
(Brunner & Suddart, 2002 ).
 KLASIFIKASI
Klasifikasi the international headache society ( HIS ) pada tahun
1988 membagi nyeri kepala menjadi 2 kategori utama :
1. Primer
a. Migren
b. Nyeri kepala karena ketegangan
c. Nyeri kepala cluster
2. Sekunder
Terjadi karena gangguan organic lain, seperti :
a. Infeksi
b. Thrombosis
c. Penyakit metabolisme
d. Tumor, dan
e. Penyakit sistemik lainnya.
( Sylvia Anderson Price, 2005 )
Klasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan
oleh Headache Classification Cimitte of the
International Headache Society sebagai berikut:
1. Migren (dengan atau tanpa aura)
2. Sakit kepala tegang
3. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal
4. Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi
struktural.
5. Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.
6. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan
vaskuler (mis. Perdarahan subarakhnoid).
7. Sakit kepala yang dihubungkan dengan
gangguan metabolik (hipoglikemia).
8. Sakit kepala atau nyeri wajah yang
dihubungkan dengan gangguan kepala,
leher atau struktur sekitar kepala ( mis.
Glaukoma akut)
9. Neuralgia kranial (nyeri menetap berasal
dari saraf kranial)
 Etiologi
Beberapa mekanisme umum yang tampaknya
bertanggung jawab memicu nyeri kepala
adalah sebagai berikut ( Lance, 2000 ) :
1. Peregangan atau pergeseran pembuluh darah
; intrakranium atau ekstrakranium
2. Traksi pembuluh darah
3. Kontraksi otot kepala dan leher ( kerja
berlebihan otot )
4. Peregangan periosteum ( nyeri local )
5. Degenerasi spina servikal atas disertai
kompresi pada akar nervus servikalis (
misalnya, arthritis vertebra servikalis )
6. Defisiensi enkefalin ( peptide otak mirip-
opiat, bahan aktif pada endorphin )
 Manifestasi klinis
1. Migren
Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai
karakteristik pada waktu tertentu dan serangan sakit kepala
berat yang terjadi berulang-ulang.
• Penyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat
disebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya
banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan
kuat dalam keluarga.
• Tanda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan
hasil dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi.
• Serangan dimulai dengan vasokonstriksi arteri kulit kepala
dam pembuluh darah retina dan serebral. Pembuluh darah
intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang
menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan
Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
a. Fase aura
Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat
memberikan kesempatan bagi pasien untuk
menentukan obat yang digunakan untuk mencegah
serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah
gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan
gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada
ekstremitas dan pusing.
Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi
tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologi
awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan
kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan
responsivitas CO2.
b. Fase sakit kepala
Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan
menjadikan tidak mampu yang dihungkan dengan
fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini
bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau
beberapa hari.
c. Fase pemulihan
Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala
yang dihubungkan dengan sakit otot dan
ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan
pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.
2. Cluster Headache
• Cluster Headache adalah bentuk sakit kepal vaskuler
lainnya yang sering terjadi pada pria. Serangan datang
dalam bentuk yang menumpuk atau berkelompok, dengan
nyeri yang menyiksa didaerah mata dan menyebar
kedaerah wajah dan temporal.
• Nyeri diikuti mata berair dan sumbatan hidung. Serangan
berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang menguat dan
menurun kekuatannya.
• Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan
sekitar arteri ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh
alkohol, nitrit, vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini
berespon terhadap klorpromazin.
3. Tension Headache
• Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi
pada otot-otot leher dan kulit kepala, yang menyebabkan
sakit kepala karena tegang. Karakteristik dari sakit kepala ini
perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau belakang
leher. Hal ini sering tergambar sebagai “beban berat yang
menutupi kepala”.
• Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. Pasien
membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya keadaan ini
merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan
simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada
lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan obat relaksan
otot
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan secara umum, tatalaksana
berupa :
1. Saat serangan beri terapi simtomatik
2. Bila factor pencetus dikenali maka harus
dihindari
3. Ansietas dan depresi harus diobati
4. Relaksasi dan latihan pernafasan
Terapi simtomatik
1. Banyak pasien yang membaik dengan pemberian
aspirin atau paracetamol. Beberapa pasien
mendapat hasil yang lebih baik bila ditambahkan
fenobarbital dosis kecil.
2. Nyeri kepala hebat dapat diobati dengan kodein
30-60 mg
3. Nausea dan fomitus dapat dihilangkan dengan
prometazin 25-50 mg atau proglorperazin 5-10
mg
4. Bila pasien tidak dapat tidur, dapat diberikan
nitrazepam 5-10 mg sebelum tidur
5. Penggunaan yang berlebihan dari obat-obat yang
mengandung barbiturate, kafein dan opiate harus
dihindari karena dapat menimbulkan eksaserbasi
nyeri kepala bila obat tersebut dihentikan
6. Migren yang disertai kelainan saraf ( migren
komplikata ), ergotamine sebaiknya tidak
diberikan. Obat yang dianjurkan adalah
propanolol HCL dengan dosis 3-4 x 40 mg sehari.
Hati-hati kontraindikasi propanolol.
7. Migren menstrual diberikan anti inflamasi
nonsteroid 2 hari sebelum haid, sampai haid
berhenti, yaitu natrium naproksen,
asamefenamat, atau ketoprofen, dll
Terapi
Harus diberikan sedini mungkin, tetapi sebaiknya pada saat
mulai timbul nyeri kepala. Obat yang dapat digunakan :
1. Ergotamine tartrat dapat diberikan persendiri atau
dicampur dengan obat antiemetic, analgesic, atau sedative.
Banyak preparat yang dicampur dengan kafein untuk
potensiasi efek ( cavergot ) atau ditambah lagi zat sedative
luminal ( bellapheen atau ergophen ).
Kontraindikasi pemberian ergotamine adalah adanya
penyakit pembuluh darah arteri perifer atau pembuluh
koroner, penyakit hati atau ginjal, hipertensi, atau
kehamilan. Efek sampingnya mual, muntah, dank ram.
Ergotisme dapat terjadi berupa gangguan mental dan
gangrene. Dosis oral umunya 1 mg pada saaat serangan, di
ikuti 1mg setiap 30 menit, sampai dosis maksimum 5 mg
per serangan atau 10 mg per minggu.
2. Dihidroergotamin ( DHE ) merupakan argonis
reseptor 5-HTI ( Serotinin ) yang aman dan
efektif untuk menghilangkan serangan migren
dan efek samping mual yang kurang dan lebih
bersifat venokontrikson. Dosis 1 mg intravena
selama 2-3 menit dan didahului dengan 5-10
mg metoklopramit ( primperan ) untuk
menghilangkan mual dan dapat diulang setiap
satu jam total 3 mg.
3. Sumatriptan subsinat ( imitrex ) merupakan zat yang
bekerja sebagai agonis selektif reseptor 5-hidroksi triptamin
( 5-HTID ) yang efektif dan cepat menghilangkan serangan
nyeri kepala migren.
 Obat ini dapat diberikan subkutan dengan sebuah
autoinjektor. Sumatriptan terbukti efektif dalam
menghilangkan nyeri kepala dan mual pada migren. Dosis
lazim adalah 6 mg subcutan, dapat diulang dalam waktu 1
jam bila diperlukan ( jangan melampaui 12 mg /24 jam ).
 Efek samping ringan berupa reaksi local pada kulit, muka
merah, kesemutan dan nyeri leher, serta kadang-kadang
nyeri dada, kontraindikasi obat ini adalah angina, penyakit
koroner, hipertensi atau penggunaan yang bersamaan
dengan ergotamine atau vasokontriktor lainnya.
Sumatriptan tidak boleh diberikan pada migren basiler atau
migren hemiplegit
 Asuhan Keperawatan
Pengkajian meliputi :
1. Aktivitas / Istirahat
Lelah, letih , malaiseKetegangan mataKesulitan
membacaInsomnia
2. Sirkulasi
Denyutan vaskuler misalnya daerah temporal pucat,
wajah tampak kemerahan
3. Integritas ego
Ansietas, peka rangsang selama sakit kepala
4. Makanan / Cairan
Mual / muntah , anoreksia selama nyeri
5. Neuro sensori
Pening, Disorientasi (selama sakit kepala)
6. Kenyamanan
Respon emosional/ perilaku tak terarah
seperti menangis, gelisah
7. interaksi social
Perubahan dalam tanggung jawab peran
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang
mudah dan aman untuk menemukan abnormalitas pada
susunan saraf pusat.
2. MRI Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak
dan medula spinalis dengan menggunakan tehnik scanning
dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan
struktur tubuh.
3. Pungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis
untuk pemeriksaan. Hal ini tidak dilakukan bila diketahui
terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak,
karena penurunan tekanan yang mendadak akibat
pengambilan CSF.
4. Fotosinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis dan
foto servikal untuk menentukan adanya spondiloartrosis
dan fraktur servikal.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf,
vasospasme, peningkatan tekana intrakranial.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi,
hospitalisasi
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah, anoreksia dan intake inadekuat
5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan
pengobatan b.d kurang mengingat, tidak mengenal
informasi, keterbatasab kognitif
1. Nyeri b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf,
vasospasme, peningkatan tekana intrakranial.
• Tujuan: Rasa nyeri terkontrol atau dapat dikurangi
• KH: Nyeri menghilang ditandai dengan klien melaporkan
nyeri menghilang, ekspresi wajah rileks, TTV dalam batas
normal
• Intervensi :
a. Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya ( dengan skala 0-10 ),
karakteristiknya (misal : berat, berdenyut, konstan)
lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk
atau meredakan.
Rasional:Sebagai dasar dalam menentukan intervensi
selanjutnya
b. Observasi TTV
Rasional: Perubahan TTV merupakan indikasi adanya nyeri yang
hebat
c. Berikan kompres dingin pada kepala.
Rasional: Untuk mengurangi nyeri
d. Berikan tindakan distraksi
Rasional: mengalihkan perhatian klien dari nyeri yang dirasakan
e. Jelaskan penyebab terjadinya nyeridan akibatnya
Rasional: Peningkatan pengetahuan meningkatkan kooperatif klien
dalam pelaksanaan tindakan
f. Kolaborasi pemberian obat analgetik
Rasional: Untuk mengontrol nyeri
2 Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan
hospitalisasi
• Tujuan :Ansietas berkurang atau hilang
• KH :Tampak rileks dan melaporkan ansietas
berkurang pada tingkat yang dapat diatasi.
• Intervensi :
a. Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi
keterampilan koping yang telah dilakukan dengan
berhasil pada masa lalu.
R/ :Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif
dalam perawatan diri, keterampilan koping pada masa
lalu dapat mengurangi ansietas.
b. Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik
R/ : Membuat hubungan terapeutik. Membantu orang
terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang
menyebabkan stress
c. Beri informasi yang akurat dan nyata tentang apa tindakan
yang dilakukan
R/ :Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan
memberikan rasa control dan membantu menurunkan
ansietas
d. Berikan lingkungan tenang dan istirahat
R/: Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan
relaksasi, membantu menurunkan ansietas
e. Beri dorongan spiritual
R/: Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya
kepada Tuhan YME
f. Berikan informasi tentang proses penyakit dan
antisipasi tindakan
R/ Mengetahui apa yang diharapkan dapat
menurunkan ansietas
g. Kolaborasi pemberian obat sedatif
R/ Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas
dan memudahkan istirahat
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri dan cemas
• Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi
• Kriteria hasil :
- Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur
- Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat
- Tanda – tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada
• Intervensi :
a. Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien,
karakteristik dan penyebab kurang tidur
R/:Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana
keperawatan
b. Keadaan tempat tidur, bantal yang nyaman dan bersih
R/: Meningkatkan kenyamanan saat tidur
c. Lakukan persiapan untuk tidur malam
R/: Mengatur pola tidur
d. Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan
tidur.
R/: Memudahkan klien untuk bisa tidur
e. Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman
R/: Lingkungan dan siasana yang nyaman akan
mempermudah penderita untuk tidur.
f. Kolaborasi pemberian obat Analgetik
R/: Menghilangkan nyeri, meningkatkan
kenyamanan dan meningkatkan istirahat
· Sedatif
R/: untuk membantu klien istirahat dan tidur
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah, anoreksia dan intake inadekuat
• Tujuan : Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan
• Kriteria Hasil :
Kebutuhan nutrisi adekuat ditandai dengan
peningkatan berat badan, menunjukkan peningkatan
selera makan, klien menghabiskan porsi makanan yang
diberikan.

Intervensi :
a. Kaji intake makanan,
Rasional : Sebagai dasar untuk menetukan intervensi
selanjutnya
b. Berikan kebersihan oral
Rasional: mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa
makanan
c. Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik,
lingkungan menyenangkan, dengan situasi tidak
terburu-buru, temani
Rasional: Lingkungan yang menyenangkan
menurunkan stres dan lebih kondusif untuk makan
d. Kolaborasi pemberian obat-obatan antiemetik
Rasional: menghilangkan gejala mual muntah
 EVALUASI
1. Nyeri menghilang ditandai dengan klien
melaporkan nyeri menghilang, ekspresi wajah
rileks, TTV dalam batas normal
2. Ansietas berkurang atau hilang ditandai
dengan tampak rileks dan melaporkan ansietas
berkurang pada tingkat yang dapat diatasi.
3. Kebutuhan tidur terpenuhi ditandai dengan
Memahami faktor yang menyebabkan gangguan
tidur
4.dapat menangani penyebab tidur yang tidak
adekuat
5. Tanda – tanda kurang tidur dan istirahat tidak
ada
6. Kebutuhan nutrisi adekuat ditandai dengan
peningkatan berat badan, menunjukkan
peningkatan selera makan, klien
menghabiskan porsi makanan yang diberikan.