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Mitos y realidades
• Prevalencia: 1 a 2 %
(50 a100 veces mayor a la estimada en los ‘80)
• 1% en niños y adolescentes
• trastornos fóbicos
• abuso de sustancias
• depresión mayor
Causas de discapacidad
1. Depresión unipolar 10.7%
2. Anemia 4.7 %
3. Traumas 4.6 %
4. Uso de alcohol etílico 3.3 %
5. Enfermedades pulmonares 3.1 %
6. Depresión bipolar 3.0 %
7. Defectos del nacimiento 2.9 %
8. Osteoartritis 2.6 %
9. Esquizofrenia 2.6 %
10. TOC 2.2 %
• Igual Prevalencia hombre / mujer
• Edad de inicio típica: 10 a 24 años
• Tiende a debutar más precozmente en varones
• No es raro comienzo en el embarazo/puerperio
• Es común peoría pre - menstrual
TOC: Epidemia oculta
TOC
NARRACION
CONDUCTA
DE VIDA
DIMENSION
DSM - 5
• Separado de los trastornos de ansiedad
• “TOC y trastornos relacionados”
• Aportan una mayor consistencia fenomenológica y
tienden a buscar patrones etiológicos,
etiopatogénicos y neurobioquímicos cada vez más
homogéneos
Trastornos relacionados: “espectro”
Y/O
• Acciones compulsivas
repetitivas (que pueden
ser físicas o actos
mentales)
DSM – 5: Obsesiones
• Pensamientos, impulsos o imágenes mentales
recurrentes y persistentes
• percibidos como intrusivos / inapropiados
• generan marcada ansiedad y malestar
• La persona trata de suprimirlos, ignorarlos o
neutralizarlos con otro pensamiento o acción
DSM – 5: Compulsiones
• Comportamientos repetitivos (lavarse las manos,
ordenar, verificar)
• O actos mentales (rezar, contar, repetir palabras)
• En respuesta a una obsesión
• o de acuerdo a reglas que deben ser aplicadas
rígidamente
• Propósito de prevenir o reducir el malestar
• o impedir un evento o situación temida
• Sin embargo, o no están conectados de manera realista
con lo que pretenden neutralizar, o resultan claramente
excesivos
Categorías frecuentes
OBSESIONES COMPULSIONES
MOTIVO DE COMORBILIDADES
CONSULTA
DIGNÓSTICOS COMUNICACIÓN
DIFERENCIALES MÉDICO PACIENTE
• Subdiagnosticado o diagnosticado como otra cosa
• Promedio 9 años de consultas antes del diagnóstico
• Promedio 17 años desde el debut de los síntomas al
tratamiento efectivo
• Aún si son interrogados específicamente, los
pacientes pueden ser reacios a revelar sus síntomas
por vergüenza
• Si consultan por comorbilidades, su tratamiento no
necesariamente mejora el TOC.
• No identificar las compulsiones mentales es un error
frecuente en el diagnóstico y tratamiento del TOC.
Swedo; Jenike
• La literatura sugiere que ante TOC y TP O-C
comórbidos, mientras el primero se puede tratar
con éxito, el segundo no se modifica
• Monocigotos: 80-87%
• Dicigóticos: 47-50%
William M Greenberg, MD
Enfermedades infecciosas y TOC
• Reportes de casos de TOC con y sin tics en niños y
jóvenes post infecciones por estreptococo del
groupo A. Mejoran con antibióticos.
• Hipótesis: respuesta autoinmune
• PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric
disorders associated with streptococcal infections
• Escasas comunicaciones: herpes simplex como
agente precipitante
• Casos raros de TOC como manifestación de injuria
neurológica: TEC, abuso de estimulantes,
intoxicación por CO…
• Los síntomas de TOC pueden empeorar por el stress,
pero éste no parece ser un factor etiológico
• Estilo de crianza tampoco parece ser factor causal
Psicoeducación
Psicoterapia
IRS
(ISRS/CMI)
Cognitivo
Conductual
APA: Individualizar
Exposición y
prevención de respuesta
• Fluoxetina: 60 - 80 mg./día
• Sertralina: 200 mg./día
• Paroxetina: 50 - 60 mg./día
• Fluvoxamina: 200 - 300 mg./día
(citalopram, escitalopram)
• ESTUDIOS DE EFICACIA CONTUNDENTES
PARA TODOS
• RESPUESTA PLENA LUEGO DE 12 SEMANAS
Clorimipramina (CMI)
• Inhibidor no selectivo de la recaptación de 5HT
• Trabajo de López-Ibor con CMI i/v hace más de 30 años
• Reconocida ampliamente para TOC desde los ´80
• Jenike cita ensayos que incluyen 600 pacientes, de los
cuales:
• 85% mejoran
• 50% mejoría moderada
• Considerar:
• Perfil de efectos secundarios
• Vida media
• Interacciones
• Seguridad
• AP de respuesta
Fármacoterapia + TCC
• EL TRATAMIENTO COMBINADO
ES EL ÓPTIMO PARA TOC,
con mayor eficacia que para c/u
por separado, pero no es necesario
para todos los pacientes
APA: mala evolución
• SRI + TCC
• Cambiar de IRS
• Cambiar a venlafaxina
APA Watch: Antipsicóticos
Estudios recientes de potenciación de ISRS con
antipsicóticos de 2ª generación:
• Apoyarían risperidona
CONSIDERAR HOSPITALIZACIÓN
EN TODAS LAS ETAPAS
Consenso de Expertos / APA
Mantenimiento
• No pensar en reducir medicación antes de 1 o 2 años
de tratamiento eficaz
• Riesgo / beneficio
• TCC sola
• Interconsultar
• Apoyar
TOC + Trastorno Bipolar
• Revisión literatura (2006):
Jenike
¿Qué esperar?
• 15% empeoran
• 5% remisión completa
Resistencia / Refractariedad
• Algunas razones comunes para el fracaso:
• Denys – 2002:
• Psicoeducar
• Dar esperanza
TOC: Realidades
• EPIDEMIA OCULTA
• SEVERAMENTE INCAPACITANTE
• DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
• NO NECESARIAMENTE EN PERSONALIDADES
OBSESIVAS
• ENFERMEDAD DEL CEREBRO
• RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO VIGENTES
DESDE HACE MÁS DE UNA DÉCADA
• ALTAMENTE TRATABLE