MORNING REPORT

RABU, 24 OKTOBER 2018

LABORATORIUM BEDAH UMUM

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2018
KASUS
No. Pasien Diagnosis Terapi
1. Tn. EG/41h Trauma tumpul abdomen dengan • IVFD Triofusin 20 tpm
hemodinamik stabil • Inj. Ketorolac 3x30 mg
• Inj. Ranitide 2x50 mg

2. Nn. SR/17th Cedera Otak Ringan GCS 456 • IVFD Ringer lactate 20 tpm
• Inj. Santagesik 3x500 mg
• Inj. Pycin 3x750 mg
• Inj. Citicholine 3x250mg

3. Ny. S/38th Fraktur Oblik Phalange Distal Digiti I • IVFD RL 20 tpm

Pedis Sinistra terbuka derajat III b non-
komplikata
4. Ny. H/40th Cedera Otak ringan GCS 456+Vulnus
laseratum os Frontal + Fraktur
Transversal Phalange Distal Digiti I V et V
Manus Dextra terbuka derajat III b non-
komplikata
• Inj. Ceftriaxone 2x1 g
• Inj. Santagesik 3x1 g
• Inj. Tetagam 1x1 g
• Balut bidai dan rawat luka
• IVFD Triofusin 20 tpm
• Inj.Tetagam 1x1 g
• Inj. Santagesik 3x1 g
• Inj. Ceftriaxone 2x1 g
• Balut bidai dan rawat luka
KASUS
No. Pasien Diagnosis Terapi

5. Ny, M/33th Cedera Otak Ringan GCS 456 +
Vulnus Schissum regio parietal sinistra
6 Tn. Z/58th Cedera Otak Ringan GCS 456 +
Vulnus laseratum regio parietal dextra
• IVFD Ringer Lactate 20 tpm
• Inj.Tetagam 1x1 g
• Inj. Santagesik 3x1 g
• Inj. Ceftriaxone 2x1 g
• Balut bidai dan rawat luka
• IVFD Triofusin 20 tpm
• Inj.Tetagam 1x1 g
• Inj. Santagesik 3x1 g
• Inj. Ceftriaxone 2x1 g
• Balut bidai dan rawat luka
KASUS

 PRIMARY SURVEY
1. Airway + C spine control
Look : Clear (+), Obstruksi (-), jejas (-)
Listen : Suara tambahan : gurgling (-), stridor (-), snoring (-), hoarsness (-)
Feel : deviasi trakea (-)
KASUS

 PRIMARY SURVEY
2. Breathing
RR 20x/menit Sp O2 99% dengan O2 nasal 3 lpm
Dada simestris, retraksi intercostal (-)
Perkusi Sonor Sonor Auskultasi Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
KASUS

 PRIMARY SURVEY
3. Circulation
TD : 120/80 mmHg N : 84x/m regular, kuat angkat
CRT < 2 detik akral hangat +/+ Cyanosis -/-
 KASUS

 PRIMARY SURVEY
4. Disability
GCS 456 (Compos mentis) AVPU : Alert
Pupil : bulat isokor 3mm Reflec Cahaya : +

5. Exposure
Contusio abdomen regio umbilical
KASUS

 Identitas Pasien
 Nama : Tn EG
 TTL/Usia : 02 Februari 1977/41th
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 No. RM : 187013
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Tidak ditanyakan
 Status : Menikah
 Suku : Sunda
 Alamat : Cikapinis-Karangnunggal
 Datang ke IGD : 24 Oktober 2018 pukul 17.20 WIB
 KASUS

 SECONDARY SURVEY
1. Anamnesis
 Keluhan Utama : nyeri perut
 RPS :Pasien rujukan PKM Tanah Merah dengan keluhan nyeri perut bagian tengah dan kanan bawah
setelah KLL pada pukul 15.00 WIB (2,5 jam SMRS). Kecelakaan terjadi antara mobil dengan mobil, posisi
pasien sedang menyetir tanpa sabuk pengaman, bagian perut pasien terkena setir, & setelah kecelakaan
pasien sadar. Nyeri perut dirasakan segera setelah terbentur setir mobil, nyeri terasa tumpul, terus
menerus dan tidak menjalar. Nyeri semakin terasa sakit saat pasien bergerak dan berkurang saat pasien
terlentang dan diam. Keluhan nyeri perut tanpa disertai mual & muntah, pusing (-), BAK (+) warna
kuning tua jernih, volume ± 100 cc, kentut (-), BAB (-).
 KASUS

 SECONDARY SURVEY
1. Anamnesis
 RPD : DM (-), HT (-), riwayat trauma sebelumnya (-)
 RPK : DM (-), HT (-)
 R. MRS : -
 R. Pengobatan :
 O2 nasal 3lpm
 IVFD Ringer lactat 20 tpm
 inj. Norages 1g
 inj. Ondansetron 4mg
 inj. Ranitidin 50mg
 R. Alergi : -
 R. Sosial Ekonomi : -
 KASUS

 SECONDARY SURVEY
2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
 Head
a/i/c/d -/-/-/-
 Thorax
Pulmo
I : dada simetris (+), retraksi intercostal (-), jejas (-), dada tertinggal satu sisi (-)
P: dBN
P: Sonor Sonor A: Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Cor : dBN
 KASUS

 SECONDARY SURVEY
2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
 Abdomen
I : Perut datar, darm countur (-), darm steifung (-), jejas (+) post dermatitis venenata, contusion regio
umbilical
A : Peristaltik menurun, metalic sound (-), bruit (-)
P :Timpani (+), tapping pain (+)
P : Soufel, defans muscular (-), massa (-) nyeri tekan (+), undulasi (-)

 Ekstremitas - - -
Akral hangat +/+, pucat -/-, CRT < 2 detik
+ + -
+ - -
RESUME

 Laki-laki dengan abdominal pain regio umbilical, lumbal dextra, dan iliaca dextra post contusio 2,5 jam
SMRS. Sifat nyeri tumpul, terus menerus dan tidak menjalar, memberat saat bergerak dan berkurang
saat terlentang dan diam. Pemeriksaan fisik didapatkan contusio regio umbilical, peristaltik menurun,
tapping pain (+), nyeri tekan (+) pada regio umbilical, lumbal dextra dan iliaca dextra.
DIAGNOSA

 Diagnosa Utama : suspect perdarahan internal e.c. trauma tumpul abdomen dengan hemodinamika stabil
 Diagnosis Penyerta : -
 Diagnosis Komplikasi : -
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Lab : DL, Kimia Klinik

 Foto rontgen BOF/LLD, USG, foto thorax
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ITEM PEMERIKSAAN NILAI ITEM HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HASIL SATUAN PEMERIKSAAN
NORMAL
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

Hematologi Lengkap pg/ml Elektrolit pg/mL

Hemoglobin 15,9 13,2-17,3 gr/dL Natrium (Na) 140 137-150 mmol/L
Eritrosit 5,03 4,4-5,9 juta/uL
Leukosit Kalium (K) 3.60 3.5-5.0 mmol/L
19,1 3.6 – 11.0 ribu/ uL
Trombosit 340 150 - 440 ribu/mm3 Fungsi Hati

Hematokrit 44,5 40-52 % AST (SGOT) 22 0-37 U/L

Index Eritrosit pg/ml ALT (SGPT) 10 0-42 U/L
MCV 88,6 70 – 96 fL
Fungsi Ginjal
MCH 31,7 26 – 34 pg
BUN 16.0 4.6-23.0 mg/dL
MCHC 35,8 30 – 36 %
Hitung Jenis Leukosit pg/ml Kreatinin 1,27 0.62-1.10 mg/dL

Basofil 074 0–1 %

Neutrofil 83,00 40 – 70 %
Limfosit 11,60 22 – 40 %
Eosinofil 0,31 2-4 %
Monosit 4,43 4-8 %
FOTO RONTGEN

Foto Thorax PA

Cor : Besar dan bentuk normal.

Pulmo : Tak tampak infiltrate, tak tampak kelainan

Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam

Tulang2 baik

Kesimpulan : Cor dan pulmo dalam batas normal.

FOTO BOF/LLD

Tak tampak step ladder

Tak tampak udara bebas di cv abd
Tampak dilatasi usus. Gas usus sp di rectum
Tak tampak batu opaque

Kesimpulan : BOF / LLD tampak dilatasi usus

USG FAST

Tak tampak cairan bebas di fossa

spleno-renal / hepato- renal
(Morrisson Pouch) dan di sekitar buli

Kesimpulan :

Tak tampak cairan bebas

(perdarahan) di cavum intra
peritoneal
DIAGNOSA KERJA

 Diagnosa Utama : trauma tumpul abdomen dengan hemodinamika stabil

 Diagnosis Penyerta : -
 Diagnosis Komplikasi : -
TATALAKSANA

• IVFD Triofusin 20 tpm

• Inj. Ketorolac 3x30 mg
• Inj. Ranitide 2x50 mg